消化性溃疡
西医综合相关真题
A型题
66.正在用PPI治疗的溃疡病患者，用下列方法检查幽门螺旋杆菌(Hp)感染时，最不易出现假阴性的是
A.13C尿素呼气试验
B.快速尿素酶试验
C.血清学Hp抗体检测
D.Hp培养
B型题
A.血清学检查
B.13C尿素呼气试验
C.快速尿素酶试验
D.胃组织学检查
.侵入性检查幽门螺杆菌的首选方法是
.当幽门螺杆菌根除治疗后复查疗效时，首选的检查方法是
X型题
.下列关于胃的良性与恶性溃疡鉴别要点的叙述，正确的是
A.早期溃疡型胃癌单凭内镜所见不难与良性溃疡鉴别
B.活组织检查可以确定良性或恶性溃疡
C.即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊恶性溃疡的可能
D.胃镜复查溃疡愈合不是鉴别良性或恶性溃疡的可靠依据
A型题
（99~题共用题干）患者，男，35岁。3个月来间断上腹痛，有时夜间痛醒，反酸。1天前黑便1次，无呕血，但腹痛减轻，化验大便隐血强阳性。
99.最可能的诊断是
A.慢性胃炎
B.胃溃疡
C.十二指肠溃疡
D.胃癌
.为了确定诊断，首选的检查是
A.胃镜检查
B.钡餐透视
C.腹部CT
D.腹部B超
.若患者出现黑便，每日出血量最少应超过
A.30ml
B.50ml
C.ml
D.ml
考点
消化性溃疡的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症及其治疗。
题目解析
A型题
幽门螺杆菌检测方法分侵入性和非侵入性检查两大类。前者包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养等，后者包括14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）。因质子泵抑制剂（PPI）可根除幽门螺杆菌，因此正在使用PPI治疗的患者，除血清学Hp抗体检测外，上述检查均可能呈假阴性。
B型题
目前，幽门螺杆菌（Hp）检测已作为消化性溃疡的常规检查项目，分侵入性和非侵入性两大类。
（1）侵入性检查方法是指必须通过胃镜取胃黏膜活组织进行检测，包括快速尿素酶试验、胃组织学检查等。其中快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法，操作简便、费用低廉（C）。虽然胃黏膜组织切片染色镜检是Hp检测的金标准之一，但由于操作繁琐，一般不作为首选。
（2）非侵入性检查不需要胃镜就能进行，包括13C（14C）尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查等。其中13C尿素呼气试验检测Hp敏感性及特异性高，且无需胃镜，为Hp检测的金标准之一，临床上常作为Hp根除治疗后复查的首选方法（B）。
X型题
胃良、恶性溃疡的鉴别很重要。早期的溃疡型胃癌在内镜下很难与良性溃疡相鉴别，可多处取活组织检查，以资鉴别。任何检查都不能保证%准确，内镜下诊断为胃溃疡，即使活检阴性，仍可能为假阴性，而漏诊胃癌。复查胃镜溃疡愈合只能作为良、恶性溃疡鉴别的辅助诊断方法，而不是确诊依据。
A型题
（1）夜间痛是十二指肠溃疡的典型表现，黑便为并发出血的表现。慢性胃炎多无症状，有症状者表现为上腹痛或不适，饱胀、恶心等，一般无夜间痛，反酸、黑便等症状。胃溃疡多表现为饱餐痛（进食→疼痛→缓解）的规律，少有夜间痛。胃癌无典型节律性腹痛特点。
（2）确诊十二指肠溃疡首选纤维胃镜检查。钡餐透视检查虽可确诊消化性溃疡，但不是首选检查，仅适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。腹部CT和B超不能用于消化性溃疡的诊断。
（3）出血为消化性溃疡最常见的并发症。若出血量＞5ml/d，表现为大便隐血试验阳性。若出血量＞50~ml/d，表现为黑便。
答案
A型题66.C
B型题.C.B
X型题.BCD
A型题99.C.A.B
考点扩展
消化性溃疡（pepticulcer），主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。
消化性溃疡包括胃及十二指肠溃疡两种。
(1)发生部位：胃溃疡多发生于胃小弯，尤其是胃小弯最低处-胃角，也可见于胃窦或高位胃体，胃大弯和胃底甚少见。十二指肠溃疡主要见于球部，约5%见于球部以下部位，称球后溃疡。
(2)发病机制：病因很复杂，认为与以下因素有关。①胃粘膜防御屏障功能的破坏，胃或十二指肠粘膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化是形成溃疡的重要原因。②神经内分泌功能失调。③幽门螺旋杆菌的感染与胃或十二指肠溃疡形成有一定的关系。其他因素如长期服用类固醇类抗炎药物、吸烟、高钙血症等均有利于溃疡形成。
(3)溃疡特点：胃溃疡的直径一般＜2.5cm，但直径＞2.5～4cm的巨大溃疡并非罕见。典型的溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚而充血水肿，溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素膜或纤维浓性膜而呈灰白或灰*色（苔膜）。镜下观：溃疡由4层组织构成：①表层为一薄层纤维素渗出物和坏死的细胞碎片覆盖(坏死层);②其下层以嗜中性粒细胞为主的炎症细胞浸润(炎症层);③再下层为新鲜肉芽组织层;④最下层为陈旧性瘢痕组织。十二指肠溃疡的形态与胃溃疡相似，十二指肠溃疡一般比胃溃疡小而浅，直径一般＜1cm。
辅助检查
内镜检查：不论选用纤维胃镜或电子胃镜，均作为确诊消化性溃疡的主要方法。在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰*色苔膜所覆盖，周围粘膜充血、水肿，略隆起。
总结归纳：
①内镜检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法；
②胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定(金标准)。
X线钡餐检查：消化性溃疡的主要X线下象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。胃溃疡的龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡的龛影常见于球部，通常比胃的龛影小。龛影是溃疡存在的直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，X线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹现象。溃疡愈合和瘢痕收缩，可使局部发生变形，尤多见于十二指肠球部溃疡，后者可呈三叶草形、花瓣样等变形。
活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌证。
幽门螺杆菌检测：HP感染的检测方法大致分为四类：①直接从胃粘膜组织中检查HP，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌；②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性；③血清学检查抗HP抗体；④应用多聚酶链反应（PCR）技术测定HP-DNA。细菌培养是诊断HP感染最可靠的方法。
总结归纳：
①快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法；
②13C或14C尿素呼气试验可作为根除治疗后复查的首选方法；
③最可靠的指标为幽门螺旋杆菌抗体检测，血清抗幽门螺杆菌IgG抗体转阴需6个月。
胃液和血清胃泌素检查：正常男性和女性的基础酸排出量（BAO）平均分别为2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。当BAO＞10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指肠溃疡者常超过40mmol/h。由于各种胃病的胃液分析结果，胃酸幅度与正常人有重叠，对溃疡病的诊断仅作参考。仅用于疑有胃泌素瘤时鉴别诊断。
诊断与鉴别诊断
(1)诊断：慢性病程、周期性发作的、节律性上腹疼痛时疑诊消化性溃疡的重要病史，胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者，X线钡餐发现龛影，可以诊断溃疡。
(2)鉴别诊断：
1良性与恶性溃疡的区别：
良性溃疡(溃疡病)：外形为圆形或椭圆形，溃疡直径一般小于2cm，深度较深，边缘整齐、不隆起，底部较平坦，周围粘膜想溃疡皱襞集中。
恶性溃疡(溃疡性胃癌)：外形不整形，火山口状或皿状，溃疡直径一般大于2cm，深度较浅，边缘不整齐、隆起，底部凹凸不平，不坏死出血，周围粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚。
2胃泌素瘤，本病又称Zollinger-Ellison综合征：当溃疡为多发或位于不典型部位、对正规抗溃疡药物疗效差、病理检查已除外胃癌时，应考虑Zollinger-Ellison综合征。该综合征由促胃液素瘤或促胃液素细胞增生所致，临床以髙胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多发、顽固及不典型部位消化性溃疡及腹泻为特征。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。
3慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。
4胃神经官能症：本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。
5胆囊炎、胆石病：多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、*疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断。
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