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背景
直接口服抗凝剂(DOAC)由于起效快、半衰期短、药效可预测且安全性较好，在治疗房颤(AF)和血栓栓塞方面出现了一些对症改变。然而，由于现有关于直接口服抗凝剂患者息肉切除术后出血风险(PPB)的数据有限，难以平衡出血和血栓形成的风险，有创性手术患者抗凝治疗仍具有挑战性。
简介
年2月22日，来自香港中文大学医学院的FrancisKLChan教授及其团队在Gut(IF：19.)杂志上发表名为Risksofpost-colonoscopicpolypectomybleedingandthromboembolismwithwarfarinanddirectoralanticoagulants:apopulation-basedanalysis的研究[1]。本研究旨在以人群为基础的队列中评估DOAC和华法林使用者的PPB和血栓栓塞风险。
主要结果
华法林与阿哌沙班比较
我们首先通过各自的PS模型分别比较了华法林与每种DOAC方案。对于主要结局而言，与华法林相比，阿哌沙班与更低的需要手术止血的具有临床意义的PPB病风险相关(30天PPB率：阿哌沙班为1.4%，华法林为5.2%，中位事件发生时间：阿哌沙班为9.0天，华法林为4.9天)。在双稳健模型中，阿哌沙班相对于华法林的调整HR(aHR)为0.39(95%CI0.24-0.63，p0.)(图2)。在分组分析中，我们观察到70岁的患者(aHR0.27，95%CI0.14-0.53，p0.)和HAS-BLED评分3的患者(aHR0.37，95%CI0.19-0.69，p=0.)中阿哌沙班的PPB风险较低。阿哌沙班与左侧息肉或右侧息肉的PPB风险较低相关。在没有并发抗血小板药物的患者中，阿哌沙班也与较低的PPB风险相关。在双重稳健模型中，所有剂量的阿哌沙班均与较低的PPB风险相关(图3)。
图2.使用华法林直接口服抗凝药物的主要结局(镜下观察率)的Kaplan-Meier曲线(单变量分析)
图3.比较华法林直接口服抗凝剂亚组的主要结局(再手术率)和次要结局(血栓栓塞事件综合结局率)的森林图
对于次要结局，阿哌沙班与较低的30天输血要求的风险相关。OR为0.(95%CI0.-0.，p=0.02)(表2)。与华法林相比，阿哌沙班与更低的结肠镜检查后血栓栓塞风险相关(30天血栓栓塞事件率：阿哌沙班1.0%，华法林2.4%，中位事件发生时间：阿哌沙班10.5天，华法林6.5天)。在双稳健模型中，aHR为0.22(95%CI0.11-0.45，p0.)(图4)。在亚组分析中，我们观察到所有年龄组的患者服用阿哌沙班的血栓栓塞风险较低，同时服用或不服用抗血小板和肝素桥接剂的血栓栓塞风险较低。所有剂量的阿哌沙班与较低的血栓栓塞风险相关。在高CHADS-VASc评分4的患者中，阿哌沙班与较低的血栓栓塞风险相关，具有显著性趋势(aHR0.39，95%CI0.15至1.02，p=0.)(图3)。
图4.使用华法林直接口服抗凝药物的患者次要结局(血栓栓塞事件的复合结局率)的Kaplan-Meier曲线(单因素分析)
结论及展望
在这项以人群为基础的研究中，我们发现与华法林相比，阿哌沙班在30天PPB和血栓栓塞的相对风险降低分别为61%和78%。这在高龄或右侧结肠息肉患者中尤为重要，他们与PPB风险增加独立相关。如果可行的话，这些高危人群可能从改用口服抗凝药物阿哌沙班中获益。与华法林、达比加群和利伐沙班相比，阿哌沙班与PPB和血栓栓塞风险显著性降低相关。高危亚组包括70岁以上的老年患者或右侧息肉患者。
随着需要结肠镜检查的患者越来越多地使用DOACs，我们的结果将告知临床实践关于口服抗凝剂的选择及其与息肉切除术后出血相关的风险。对于高出血风险的患者，需要特别调整其围手术期抗凝计划。
原文链接
老套路，还是先来看两个病例，摆事实讲道理：
病例一：
三年前，40岁的王医院做过一次肠镜检查，提示结肠多发息肉（直径约0.4-0.6cm），但因个人原因，未遵医嘱行内镜下治疗。三年后，到我内镜中心再次做肠镜，发现结肠息肉较三年前明显增多增大，其中枚亚蒂息肉已达1.5*1.0cm左右。
经评估后行内镜下治疗、并予金属夹钳夹止血处理。术后病理提示：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，基底切缘均未见肿瘤累及。
王先生松了一口气的同时也有些后怕，他的息肉属于肿瘤性息肉，而且明显变大，不仅让内镜操作变得困难，而且再拖下去极有可能恶变。
病例二：
42岁的李先生，是在5年前就发现有肠息肉，当时因为诸多原因未作切除处理也未取活检。结果5年后大便开始持续带血，却一直按痔疮治疗，效果不佳，遂来我们内镜中心行肠镜检查，结果提示:巨大结肠息肉(大小约7cm*8cm)。
术后病理结果提示:管状绒毛状腺瘤，伴腺上皮中度不典型增生。属于典型的癌前病变，再拖下去，几乎%会癌变。在这里需要强调的是：肠息肉90%以上没有任何症状，李先生是因为息肉太大才会出血，千万不要把大便带血作为判断有无息肉的依据。
这也是本文之所以说它是“隐匿的死神”的原因。
这两例患者都是腺瘤性息肉，与肠癌几乎是擦肩而过，由于切除的时机都不算太晚，所以阻止了两个悲剧的发生。
下面咱们就详细讲解下：
什么是腺瘤性（肿瘤性）息肉？
为什么非要切除？
切除后怎么复查？
一、什么是肠息肉？1、肠息肉是肠黏膜局部增生形成的赘生物，分布于结直肠的各个部位，有单发性息肉、多发性息肉和息肉病之分。肠息肉在中老年人群很常见，肠镜检出率可达10-0%。2、肠息肉大多并无症状，有的表现为便血，出血量可大可小，一旦便血一定要做肠镜检查明确病因；多数息肉是因腹泻、便秘等症状就诊查肠镜检查时附带被发现。、肠镜是最主要的息肉检出手段，但也容易漏诊，漏检率达到20-0%，采用无痛肠镜、高质量的肠道准备、肠镜检查时仔细退镜仔细观察大于6-8分钟能减少漏检率，一次肠镜检查不代表没有息肉，需要定期复查。4、息肉生长缓慢，但长到一定的时候可能会转变为结肠恶性肿瘤，特别是管状绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤是结肠恶性肿瘤的主要前期病变，因此，一旦被检出息肉医生会告知你最好择期在肠镜下切除息肉。二、结肠息肉分哪几类？1.淋巴性息肉：淋巴性息肉又称为良性淋巴瘤，多见于20~40岁的成人，亦可发生于儿童，男性较女性多见，病灶多位于直肠，尤其是下段直肠。多数为单发，亦可多发，大小不等。淋巴息肉不发生癌变。2.炎症性息肉：炎症性息肉又称为假性息肉，时由于肠粘膜长期受慢性炎症刺激引起的息肉样肉芽肿。这种息肉多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。常为多发性，大多在1cm以下。.增生性息肉：增生性息肉是最常见的类型，又称为化生性息肉。息肉多分布于远侧结肠，直径很少超过1厘米，其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见。增生性息肉不发生恶变。4.幼年性息肉：这种息肉约90%发生于10岁以下儿童，以男孩为多见。外观为圆形或卵圆形，表面光滑。90%生长于距肛门25厘米的范围内，直径多数小于1厘米，绝大多数有蒂，约25%为多发性。此类息肉一般不发生恶变。5.腺瘤（肿瘤）性息肉：结肠腺瘤是结肠的良性上皮肿瘤。根据组织学结构分成三种类型：即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。此类会发生恶变！三、什么是肿瘤性息肉？对肠道息肉，还有一种分类方法，就是根据组织学将息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，腺瘤就属于肿瘤性息肉，而增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤属于非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉包括：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤、锯齿状腺瘤。或者根据形态分为：有蒂腺瘤、无蒂腺瘤、广基腺瘤等。此外，还有更为坑爹的家族性息肉病。
这些息肉不会自然消退，药物也不能将其消除，只有切除。如果不及时处理，可慢慢长大，发生癌变的几率较高。四、为什么必须要切除肿瘤性息肉？腺瘤有癌变可能，其癌变率主要和腺瘤的类型、大小、数目以及合并上皮异型增生的程度有关。管状腺瘤的癌变率5%；管状绒毛状腺瘤癌变率为2%；而绒毛状腺瘤的癌变率高达0%～70%；家族性息肉病更为邪恶，40岁前的癌变率几乎%。
锯齿状腺瘤是近年来逐渐被人们认识的一种独特的大肠肿瘤，世界卫生组织（wHO）已正式作为单独疾病类型列入直结肠肿瘤。锯齿状腺瘤形态介于增生性息肉与传统腺瘤之间，以锯齿状结构为特点，其癌变潜能比传统腺瘤更大。虽然其仍然属于良性肿瘤，如果发现，还是尽早手术切除。五、95%的肠癌都是腺瘤性息肉惹的祸腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年，平均10～15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。在这么长的过程内，我们有足够的时间去发现并切除它，所以不要不做肠镜检查找任何借口。六、息肉越多，癌变几率越大单个腺瘤者29.7%，2～5枚者为51.7%～76.9%，6～48枚者80%会癌变。国内报道癌变腺瘤中源于多发性腺瘤者占71.4%，有的观点认为95%以上的大肠癌源于肿瘤性息肉。临床上所见到腺瘤大多为2cm以内大小者，在考虑其处理时不需过多强调癌变问题。对有原位癌变的腺瘤，局部切除定期随诊即可，不必扩大手术。患有腺瘤的病人，切除后仍定期随访，注意新腺瘤发生。七、40岁后建议做肠镜，及时切除很关键近年来的数据显示，我国大肠癌的发生有年轻化的趋势，今年前几个月我们就诊断出多例0岁左右的年轻患者，所以建议普通人群的肠镜筛查应提前到5-40岁。结肠镜摘除息肉就可以阻断癌变风险，息肉摘除后要做病理检查，根据病理结果决定是否需要进一步治疗及复查时间。大肠长1.5米，每段肠子发生癌变的几率不是平均的，最下端的直肠最容易癌变，60-80%的大肠癌是直肠癌。如果整个大肠里成千上万全是息肉，即为结肠息肉病，这个情况下大肠要全切除，小肠折叠做一个储袋和肛门口做个吻合，大便也能控制得很好，所以部分肠子切除不会影响消化功能。八、切除后复查很重要：
息肉切除后，还会复发，所以定期复查非常重要！
以下是《中国早期结直肠癌筛查及内镜指南》建议的复查方案：
总结与忠告40岁前做一次肠镜；如果发现息肉，不管性质如何，绝不姑息，格杀勿论；必须做病理；
遵医嘱定期复查；如此这般，可能今生你再也与肠癌无缘了！感谢