急性胰腺炎
一、病因与诱因：
1.胆石症：我国最常见的病因。
2.过量饮酒：国外最常见的原因。
3.过度饮食：最常见的诱因。
4.其他：高脂血症，药物等。
二、发病机制与病理：
1.基本发病机制为胰酶激活导致胰腺发生自身消化，从而诱发全身炎症反应。
2.胰蛋白酶激活可激活5种酶。弹力蛋白酶可导致血管和胰腺的导管受损。胶原酶可导致胶原纤维分解。脂肪酶可分解血液中的中性脂肪，产生游离脂肪酸，形成皂化斑而导致低钙血症。胰舒血管素可导致血管扩张，通透性增加。磷脂酶A可将卵磷脂变为溶血性卵磷脂，而导致细胞坏死。
3.基本病理变化为胰腺不同程度的水肿，充血，出血和坏死。
三、临床表现：
1.急性腹痛：最常见的首发症状。多位于中左上腹甚至全腹，可向背部放射。特征为呕吐后不减轻。
2.腹膜炎体征：腹膜刺激征。
3.休克：为重症胰腺炎常见并发症，一旦发生，病死率高。
4.胆系症状：*疸。
5.Grey-Turner征与Cullen征：前者为腰部青紫斑，后者为脐周青紫斑。为重症胰腺炎的体征。
6.并发症：胰周脓肿（发病后2-3周），胰腺假性囊肿（发病后4周），胰瘘，出血与左侧门脉高压。
四、辅助检查：
1.血淀粉酶：首选实验室检查。起病后2-12h升高，持续3-5天。
2.血脂肪酶：起病后24-72h升高，持续7-10天。
3.血淀粉酶与血脂肪酶的高低与病情程度没有确切的关联。
4.血钙：＜1.87提示出血坏死性胰腺炎，预后不良。
5.血糖：＞11.1提示胰腺坏死，预后不良。
6.腹部超声：首选初筛检查。
7.增强CT：有助于明确胰腺坏死程度。
五、轻重症胰腺炎的鉴别：
满足以下条件的提示出血坏死性胰腺炎：
1.症状：出现休克。
2.体征：出现Grey-Turner征或Cullen征。
3.化验：WBC＞16×10的9次方/L，血钙＜1.86mmol/L，血糖＞11.1mmol/L，血淀粉酶突然降低。
4.腹腔积液阳性。
六、治疗：
1.禁食与胃肠减压：为胰腺炎治疗的基础。
2.抗休克，液体复苏，迅速纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
3.镇痛解痉：可肌注哌替啶，禁用阿托品和吗啡（第九版外科学写的是常用阿托品）。
4.营养支持：早期肠外营养，病情稳定后可采用肠内营养。
5.抑制胰酶活性：抑肽酶和加贝酯。
6.抑制胰腺分泌：抑酸药，生长抑素，胰蛋白酶抑制剂。
7.抗生素：常见致病菌为大肠埃希菌，铜绿假单胞菌和克雷伯菌。
8.手术指征：急性腹膜炎不能排除其他急腹症；伴胆总管下端梗阻或胆道感染；合并肠穿孔，大出血或假性囊肿；胰腺或周围组织继发感染。
9.手术方式：胆囊切除＋胆总管探查T管引流＋胰腺坏死物切除（最常用）＋胰周引流＋空肠造瘘。
慢性胰腺炎
一、病因：
1.酗酒及吸烟：最常见的危险因素。
2.其他：自免，遗传或其他原因导致的胰管梗阻。
3.病因不明。
二、临床表现：
1.腹痛：最常见的症状。多位于上腹部剑突下或偏左，可放射至腰背部。
2.胰腺内分泌功能不足：糖尿病。
3.胰腺外分泌功能不足：食欲减退，恶心呕吐，VitD，A，K，E缺乏。
4.慢性胰腺炎四联征：腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻。
三、辅助检查：
1.粪便检查：可见脂滴。
2.影像学检查：可见胰腺局限性结节，肿大，钙化，胰管扩张等。
四、治疗：
1.戒烟戒酒。
2.镇痛。
3.饮食疗法，补充胰酶。
4.控制糖尿病。
5.营养支持。
6.手术治疗。
消化道出血
一、部位与病因：
1.部位：屈氏韧带以上的为上消化道；屈氏韧带至回盲部为中消化道；回盲部以下为下消化道。
2.上消化道出血最常见。
3.出血量＞ml为大出血。
4.上消化道出血最常见的病因为消化性溃疡，其中以十二指肠溃疡最常见，常发生于胃小弯，十二指肠后壁。
5.上消化道出血的其他病因为门脉高压（最常见的死因），应激性溃疡，胃癌，胆道出血，贲门粘膜撕裂等。
二、临床表现：
1.呕血与黑便：多见于上消化道出血，尤其是呕血为上消化道出血的特征表现。
2.便血：多见于下消化道出血。
3.失血性周围循环衰竭。
4.血象改变：出血后24h内血网织红细胞增加。
5.肠源性氮质血症。
三、诊断：
1.确定消化道出血的存在：根据呕血，黑便，血便及周围循环衰竭，结合血红蛋白降低，血细胞比容下降等实验室指标可明确诊断。
2.确定出血部位：
①上下消化道出血的鉴别：首选胃镜。先排除上消化道出血，再去诊断下消化道出血。
②胆道出血：周期性出血。出血量-ml。较少出现休克。常表现为便血。常出现胆绞痛，梗阻性*疸和上消化道出血三联征。
③贲门粘膜撕裂出血：常于剧烈呕吐后出现呕血，出血量大。
④食管胃底静脉曲张出血：继发于肝病，出血急。出血量为-ml。易出现休克。常表现为呕血。
⑤溃疡出血：出血急。出血量＜ml。较少出现休克。常表现为呕血＋黑便。
3.确定失血程度：
①出血量＞5ml，粪便潜血试验阳性。
②日出血量＞50m，出现黑便。
③胃内积血量＞ml，出现呕血。
④出血量＞m，出现头晕，心悸。
⑤出血量＞ml，出现休克。
⑥出血量-ml，出现血压下降。
⑦出血量＞ml，出现CVP＜5cmH2O。
⑧RBC压积30-40%，出血量为ml；RBC压积＜30%，出血量＞ml。
⑨血红蛋白每下降1g，出血量增加-ml。
4.确定失血是否停止：
出现以下情况考虑消化道活动性出血：
①反复呕血，黑便，肠鸣音活跃。
②周围循环状态补液后未见明显改善。
③血红蛋白浓度，红细胞压积持续性降低。
④补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续升高。
四、辅助检查：
1.胃镜：首选检查，应在出血后24h内进行。
2.X线钡餐检查：活动期禁行。
五、治疗：
1.快速补液：先补充平衡液，后补充胶体液，保持血细胞比容＞0.3。
2.输血：指征为改变体位出现晕厥，血压下降，心率加快；失血性休克；Hb＜70g/L或血细胞比容＜0.25。
3.胃食管静脉曲张破裂大出血：早期可用生长抑素（最常用）与血管加压素（高血压，冠心病禁用）。首选胃镜探查，并可用三腔二囊管止血。
4.非静脉曲张性上消化道出血：首选胃镜止血，或应用质子泵抑制剂。
5.中、下消化道出血：重症溃疡型结肠炎和克罗恩病首选糖皮质激素泼尼松；中，轻型首选柳氮磺吡啶。
END
糖霜Frost