导读
胃肠手术中规范应用各种缝合、吻合技术和选择合适材料对减少术后并发症具有重要意义。今天，小梯将与各位医院姚宏伟教授关于结直肠缝合方式与缝线选择的共识理解。
结直肠壁的组织特性和愈合机制胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分。合成于成纤维细胞内，结构稳定，只被胶原酶水解，其合成和降解的平衡决定了消化道吻合愈合的强度。
胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、V型2%）存在的黏膜下层进行。
结肠和小肠虽均属肠道系统，但其结构和生理功能存在差异，在吻合手术中小肠很少发生吻合口漏。
小肠
吻合口在术后早期即出现胶原量下降，但下降幅度小，且恢复迅速。
小肠的胶原酶较结肠少，胶原代谢有所不同。
结肠
结肠吻合口黏膜惑合的速度较小肠慢。
结肠吻合口局部的血循环较小肠差。
结肠对缺血较敏感，术中急性失血达0%时，动物结肠的PO2即显著下降。
使结肠和小肠壁承受同样张力的负荷，导致结肠局部血流下降的程度较小畅显著。
手工缝合vs器械吻合共识建议：结肠吻合中，可根据吻合局部张力和术者习惯而选择手工缝合或机械吻合。?结直肠手工缝合
双层缝合法：Albert-Lembert法临床应用较多优点：闭合肠管完全，吻合口张力强
缺点：内层血供不良，操作时间长
单层缝合法：较具代表性的是Gambee法优点：血供良好，愈合快
缺点：闭合肠壁不全
?结直肠机械缝合
吻合器操作原则
保证有效预压榨（在闭合后，不急于马上激发成钉，要有预压榨的时间）
选择和使用匹配组织厚度的钉仓（对于肠梗阻的肠管，选择金色、甚至绿色钉仓；而小肠则选择白色钉仓）
平稳击发（切忌颤动）
预防性加固（必要时）
共识建议：机械吻合提高了手术效率，利于困难部位吻合，但不能完全替代手工缝合；在腹腔镜手术中，推荐使用腔镜直线切割吻合器；在开放手术中，根据术者的经验与习惯，可采用圆形吻合器或直线切割吻合器；根据组织厚度选择匹配钉仓。?结直肠机械吻合后需要进行手工缝合的情况
使用器械重建，当吻合口有出血点或潜在出血时，手工缝合加固可以降低吻合出血和瘘的风险。
组织过厚或消化道管壁水肿时使用器械重建可能出现组织裂开，需要进行手工缝合修补。
吻合不全或吻合口切割不完全，应进行手工缝合修补。
吻合器退出后，如切除圈不完整，应在相应位置缝合修补。
共识建议：机械吻合后应检查有无出血、闭合不全等情况，如存在上述情况，需要行手工加固缝合。~加固结肠吻合口（手术解读）~
~加固结肠吻合口（完整视频）~
常见吻合方式结肠手术的吻合方式
?端端吻合：切断远侧或近侧肠管，治对侧肠管纵轴切开部分肠壁，手工或用直线切割吻合器关闭结肠纵切口。
注意：吻合口周围系膜的游离，建议裸化肠管边缘系膜-2cm，保证血供的充分。
?端侧吻合：距闭合端3-5cm，系膜对侧缘刺出完成吻合，手工或直线切割吻合器沿关闭吻合器杆。
注意：盲袢长度不宜过长，以免导致盲袢炎、出血和粪石等并发症。
?侧侧吻合：离断肠管，分别在拟定吻合肠管对系膜缘做cm小孔，击发，使用直线切割吻合器关闭共同开口。
注意：侧侧吻合血供较好，需要游离足够肠管及系膜。
直肠手术的吻合方式
直肠位置深，手工缝合操作困难，多采用机械吻合，选用双吻合器法进行吻合。弧形切割吻合器根据肠管直径、肠管厚度选择。
?端端吻合：离断直肠，近端肠管预切断切断肠管，自肛门置入吻合器杆对合完成吻合。
注意：端端吻合时一般裸化肠管边缘系膜cm，吻合后需检查切缘是否完整及有无出血。
?侧端吻合：距离近端结肠闭合端3-5cm处对系膜缘引出钉砧；自肛门置入吻合器完成吻合。
注意：直肠结肠端侧吻合用于肠管和系膜长度足够的患者，血供较好，且利于增加储便功能，减少排便次数。
肠造口手术缝合技术和材料对于不能吻合的情况，一般改作造口。根据不同部位，肠造口包括回肠造口和结肠造口。方式包括端式造口和袢式造口等（暂时性粪便转流推荐回肠袢式造口）。机械造口易导致造口内陷、感染和皮炎等情况，故建议手工缝合行造口。
共识建议：用3-0可吸收缝线（如VicrylPlus）手工间断固定造口，造口约高于皮肤-2cm；袢式造口中可使用弹性或刚性支撑棒。端式造口缝合方法
选取合适造口位置和大小，切开皮肤、皮下组织、前鞘、肌层与腹膜。
将肠管末端提出至少4cm，可吸收缝线（如VicrylPlus）间断缝合肠管浆肌层和腹膜及前鞘以固定。
3-0可吸收缝线于4个象限间断缝合4针，缝针依次穿过肠管断端全层以及与皮肤同一平面的浆肌层和皮肤真皮层，一起打结使肠管外翻，再于两针之间缝合肠管切缘全层和真皮层，形成高于皮肤约-2cm的隆起。
袢式造口缝合方法
选取合适造口位置和大小，切开皮肤、皮下组织、前鞘、肌层与腹膜。
将造口肠祥从腹壁切口提出，提出肠系膜无血管处置入支撑棒，弹性或刚性支撑棒均可，可吸收缝线间断缝合肠管浆肌层和腹膜及前鞘以固定。
横行切开肠管，近切缘与皮肤真皮层用可吸收缝线缝合固定，高于皮肤约2cm，远切缘同样缝合固定。
结直肠吻合口缝线选择缝线选择原则
足够的张力强度，满足吻合组织愈合过程中所需张力→更安全的缝合
缝线材料生物相容性好，减少炎症反应对粘膜下层愈合过程中胶原纤维代谢的影响→更好的组织愈合
更小的组织损伤→减低吻合口出血风险
避免细菌的定植，抑制细菌的繁殖→减低SSI风险缝线选择考虑因素
?可吸收
可吸收缝线能减少吻合部位异物存留时间，降低异物肉芽肿、吻合口水肿、溃疡及出血等并发症发生率。
共识建议：选用3-0/4-0可吸收缝线（如VicrylPlus）。VicrylPlus缝线VS.丝线
VicrylPlus张力支撑28天，56-70天完全吸收
丝线不可吸收，长期作为异物残留在吻合口植入体内半年后复查
2
VicrylPlus在体内逐步水解成水和CO2，组织反应小
丝线含蛋白成分，体内需要酶解，组织反应大7天后组织反应对比
3
VicrylPlus针线一体，损伤小
穿针丝线双股线尾会对胃肠道软组织形成较大损伤针眼组织损伤对比
?抗菌
普通缝线风险
丝线作为异物，会导致引发感染所需细菌量缩减倍。
编织线（如丝线）对细菌的附着率大。
普通缝线可形成生物膜，导致免疫细胞及抗生素更难杀死细菌，更易导致SSI，需要进行进一步的后续治疗。
共识建议：使用带有抗菌涂层的可吸收缝线（如VicrylPlus），可降低手术的感染风险。?提高缝合效率
开放手术中，可选用抗菌薇乔八根针CR8（VicrylPlus），该针型设计为一针一线缝合，打结下滑容易，无需穿针、剪线。螺旋倒刺线（如Spiral）可吸收、抗张力强度大、无需打结，尤其适合腔镜下的连续缝合。
~关闭盆腔腹膜（手术解读）~
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END参考资料
刘俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合过程[J].医学理论与实践.99.4（6）：4-6.中华医学会外科学分会.胃肠外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（版）[J].中国实用外科杂志,,39():27-33
中国实用外科杂志《普通外科缝合技术与缝合材料专家共识（版）》影像书责任编辑
Zelin
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