作者简介
郭学刚（-），第四*医院教授、主任医师、博士研究生导师。第四*医院内镜中心主任、兼消化六科（胆胰内科）主任。中华消化内镜学分会副主任委员，逆行胰胆管造影术（ERCP）学组副组长，陕西省消化内镜学分会主任委员，国家消化内镜质控中心家组委员，解放*医学会消化专业委员会秘书长。年毕业于第四*医大学，年获博士学位。年赴天津师从鲁焕章教授学习ERCP技术，年医院师从钟尚志教授继续提高学习，年赴日本医院学习消化内镜技术。是近十余年来消化内镜会议中ERCP操作演示专家，并在全国各地进行ERCP手把手带教。所带领的西京内镜团队在ERCP培训和临床研究等方面积累了丰富的经验，翻译出版的美国ERCP专著（第1版、第2版）深受中国同行欢迎。
前言二十一世纪的医学已经发展到了微创治疗时代，而最具代表性的就是内镜微创技术，其中应用最广泛的当属消化内镜微创技术了。已经发展成熟并广泛应用于临床的消化内镜技术就有超声内镜技术（EUS）、管内超声技术（IDUS）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）、经口内镜下食管括约肌切开术（POEM）、逆行胰胆管造影术（ERCP）等。这其中操作技巧性最强、患者获益最大的应该是ERCP技术。单纯的胆管取石或支架置入一般十几分钟就能完成，避免了开腹手术，而且患者体表无创，医生的成就感也很强，因此ERCP技术被业界誉为消化内镜技术中“皇冠上的明珠”。但是，不容忽视的是由于ERCP操作技巧性很强、难度大，伴随而来的并发症又很危险、甚至危及生命，所以相关的医疗纠纷很高。百度搜索“ERCP+纠纷”，开医院都发生过医疗纠纷。究其原因，一方面是因为操作技术难度大，另一方面，多数初学者都把注意力聚焦在操作技巧的学习上，却忽视了一个重要问题：操作的目的是治疗，是让患者从中获益。所以，ERCP围手术期的全程管理更为重要。临床医生不能把ERCP仅仅当一个技术来看待，而应理解ERCP的另一层含义，那就是E（experience，经验）、R（recognition，认识）、C（care，关心）、P（patient，患者），就是充分运用医者丰富的专业经验和清醒认识，去关心和治疗每一位患者，从而使患者能够最大程度地从ERCP治疗中获益。因此，应该把ERCP理解为“ERCP学（ERCPology）”。临床医生要学习的不仅是ERCP高难度的操作技巧，更重要的是ERCP的围手术期全程管理，包括ERCP的术前准备、术中抉择、术后处理和并发症的防治等，其核心就是力求患者能在ERCP微创治疗中最大程度地获益。1ERCP的术前准备
其实，ERCP的术前准备才是最重要的，没有做好充分的术前准备就去操作，那就是盲目操作。盲目操作就可能给患者带来伤害，就会给快速、微创、有效的ERCP技术抹黑，就会引发本不该发生的医疗纠纷。而术前准备又最容易被忽略，所以该谈的也就最多。
1.1ERCP的思想准备
1.1.1ERCP的再认识顾名思义，ERCP是在内镜下胆胰管造影的基础上衍生出来的胆胰疾病微创治疗技术。ERCP能解决什么问题？简单地讲，就是通过内镜来解除因为结石、良恶性狭窄引起的胆、胰管梗阻，改善引流达到治疗目的，从而避免创伤较大的外科手术。但临床实践中的作用却远不止于此，甚至可以微创地解决外科手术无法解决的胆漏、胰漏、胰腺分裂症等问题，而且可以做到体表无创、快速康复。ERCP是高难度微创操作技术，会议表演看似简单的ERCP操作，实则技巧性很强，操作难度非常大。一难，所用的侧视镜不同于普通的直视镜，操作视野在侧面，不能按常规寻腔进镜，因此操作镜法本身就难；二难，不同于外科的腹腔镜，腹腔镜是直视、短镜、硬镜，而且仅用于观察，手术操作是经镜外途径进行。而ERCP医生用的是长镜、软镜，控镜有难度，观察和治疗都是经内镜来完成；三难，不同于血管介入，操作入路可以选择、可以用手直接操作。而ERCP的操作需要经过1m多长的软式内镜来完成，操作入路是不能选择的十二指肠主、副乳头，操作难度可想而知。总结起来就是临床医生要通过不易操控的软式、侧视长内镜，对不能选择的、千变万化的、而且不停蠕动的、小小的十二指肠乳头进行插管。难上加难的是，即便插入了十二指肠乳头，还要对路径不明确的两支细小管腔（胆管、胰管）选择性地完成深插管。更为重要的是，选择性插管成功就能快速完成治疗，但如果选择性插管失败，后果却不仅仅是不成功，还可能带来重症胰腺炎、出血、穿孔等致命的并发症。如果初学者没有认识到这一点，医院管理者没有获得“操作异常困难”这一信息，那么学员可能只能获得短期学习的机会，没有足够的时间和机会在教员指导下进行独立操作，甚至仅限于观摩，返回后就上岗操作，其后果不堪设想。
1.1.2ERCP的高风险性由于ERCP是高技巧性操作，必然导致初学者操作的失败率增高。ERCP的高风险在于，胆胰管汇合后共同开口于小小的十二指肠乳头，因此如果选择性插管失败，就可能带来胰腺炎、穿孔、出血等严重并发症。而ERCP术后胰腺炎的病情演变往往是不可控的，很可能发展成为重症胰腺炎；如果发生十二指肠穿孔，由于局部解剖结构的原因可能外科开腹手术也很难修复；对于术后出血，可能表现为消化道出血，也可能发生腹腔内出血，这种情况无论内镜处理、血管介入栓塞，还是外科开腹手术都不一定能够彻底止血。有时即便是选择性插管成功了，病情判断不够准确，器械选择和使用不当都可能带来重症感染、胆漏、血管气栓等致命并发症。换句话说，在ERCP术中获益越少的患者，并发症发生率越高，甚至是致命性并发症。因此，在内镜会议演示中看似简单的ERCP技术，其实是一种高难度、高风险的微创技术。
1.1.3ERCP的意识转变ERCP的确是一种高难度、技巧性很强的操作技术，但目的还是为了治疗。医生在学习操作技术的同时，更需要掌握ERCP围手术期的全程管理。过去初学者的注意力往往都聚焦在操作技巧上，认为只要操作成功了，目的就达到了。殊不知，操作成功不等于患者就能够获益。如果术前适应证选择不当、没有充分的知情同意，术后没有及时有效地监管和处理，就有可能产生并发症，甚至危及患者生命，而这又恰恰是医疗纠纷的隐患。因此，临床医生需要清醒地认识到，ERCP的目的是治疗，是使患者获益，而只有完善的全程管理，才能真正使患者获益。因此，需要强化ERCP围手术期全程管理意识，其核心就是“患者获益”，只有这样才能达到医患共赢。
1.2ERCP的术前讨论
ERCP尽管是微创，但也毕竟是手术，就应该有术前讨论，而这一点又往往被内镜医生所忽视。一个人的思维毕竟是局限的，讨论的目的就是集思广益。讨论要考虑几个问题：患者的诊断和存在的问题、做不做、为什么做、做什么、怎么做、何时做、由谁来做、可不可以不做、做完了怎么办等等。对于ERCP的适应证，医生不能仅凭一纸文字检查报告来决定，因为ERCP是在影像监视下完成的，术前必须读懂和理解相关影像资料（B超、CT、核磁共振等）所包含的信息，脑海中勾画出立体影像概念，而不是单纯根据报告单的文字描述进行手术。同时还要权衡ERCP的风险和获益比，获益大于风险就值得去做，但如果风险大于获益，就要谨慎而行了。另外要注意的是，临床医生首先是临床医生，只是擅长ERCP，绝不能做ERCP匠人。举个例子，我院急诊科的一位患者，因腹部胀痛、恶心呕吐来院急诊，经反复检查后确认为胆总管多发结石，介绍来我门诊就诊拟行ERCP治疗。我阅片见胆总管多发结石诊断是明确的，但患者肝功正常、也无发热，不能解释目前的临床症状。反复阅片，发现患者肠管胀气严重、腹部立位片有多发的气液平，是典型的急性肠梗阻，胆总管虽有结石但并未发病，如果真的做了ERCP，必然经内镜注气，无疑会加重病情。给患者家属画图详细解释后，家属也明白了病情，处理肠梗阻是第一位的。这个病例提醒临床医生，不能只做ERCP医生，而要全面获得信息，评估病情。因此，ERCP医生也要做到“5W”：WhydoesthepatientneedERCP（为什么做）？WhenshouldERCPbeperformed（何时做）？WhoneedtoperformERCPforthepatient（由谁来做）?Howtopreventthepossible