病例赏析
病例1，患者，男，65岁，主诉排便不畅伴肛门下坠20天，门诊以直肠占位入院。入院后完善相关检查，于全麻行剖腹探查、直肠肿瘤切除、左侧腹壁肿瘤切除活检术。送检切除的部分直肠标本，见一隆起型肿物，肿物大小5*4*4cm，切面灰白间灰红色，中央破溃，界不清；既往左全肺切除术病史，术后病理回报：左肺中央型低分化鳞癌。
图1低倍镜下可见肿瘤细胞位于肠黏膜下，未见黏膜异型性；图2肿瘤细胞呈片状排列；图3高倍镜下，肿瘤细胞异型性大，角化明显，病理性核分裂可见，
图4肿瘤细胞CK弥漫强阳性；图5肿瘤细胞CK5/6弥漫强阳性；图6肿瘤细胞P40核阳性；图7肿瘤细胞P63核阳性；图8肿瘤细胞TTF1阴性；图9肿瘤细胞CD阴性；
免疫组化结果示肿瘤细胞CK5/6、Cytokeratin、P40、P63呈阳性表达；肿瘤细胞CD、CD34、CK7、D2-40、Desmin、S-、SMA呈阴性，肿瘤细胞增殖指数Ki-67约40%；
最终诊断：直肠内见低分化鳞状细胞癌浸润伴坏死，癌组织浸润肠壁全层，结合病史，考虑以肺来源可能性大。
病例2，患者，男，68岁，主诉：右胸腹疼痛伴血便1月余。入院进一步胶囊内镜检查提示小肠占位病变，积极术前准备后行小肠部分切除术，送检切除的肠管一段，见多灶平坦溃疡型肿物，
图1冰冻镜下；图2低倍镜下可见低分化肿瘤细胞弥漫分布；图3高倍镜下可见肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见
图4肿瘤细胞CK阳性；图5肿瘤细胞CK7阳性；图6肿瘤细胞TTF1核阳性；图7肿瘤细胞CD阴性；图8肿瘤细胞LCA阴性；图9肿瘤细胞P40阴性；
免疫组化结果示:肿瘤细胞Cytokeratin、NapsinA、TTF-1、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、CK7呈阳性表达；肿瘤细胞GATA3、GCDFP-15、P40、PSA、S-、P63、Uropakin、LCA呈阴性；肿瘤细胞增殖指数Ki-67约60%；
最终诊断：小肠壁内见多灶转移性低分化腺癌浸润，结合免疫组化表型，支持为肺来源，癌组织浸润肠壁全层至浆膜下脂肪组织。
小结
肺癌是一种高度恶性度的肿瘤，其发病率以及死亡率位居于全部恶性肿瘤的首位，严重威胁患者的健康及生命。就诊患者中约有50%被确诊时已是中晚期，并可通过直接转移、血行转移或淋巴道转移而累及其他器官，其中较常见的转移部位为骨、脑、肝脏、肾上腺等部位，但肺癌胃肠道转移的临床报道极少见，表明在身体多处部位已发生转移，发生机制与血行转移相关可能性最高，文献报道转移部位以小肠发病率最高（0.17%），其次为胃（0.09%）及结肠（0.05%）。文献报道肺癌发生胃肠道转移的报道并不少见，McNeill等人报道例原发性肺癌尸检的胃肠道转移的发生率为11％；Antler等人报道例原发性肺癌的胃肠道转移率是14%；Burbige等人报道例转移率为12%，但仅有12例出现临床症状。据文献报道所有病理学类型的肺癌均可以发生胃肠道转移，腺癌为多见，鳞癌等其他类型也有文献报道。
肺癌胃肠道转移实际发生率远高于临床确诊率，这一特殊现象需引起胃肠外科医师的高度重视。文献研究认为其主要原因：①肺癌的治疗手段及疗效较以前有明显提升，患者生存率呈上升趋势；②肺癌发生胃肠道转移时，其胃肠道表现症状往往较隐匿，非特异性症状如腹痛及腹泻等易被忽视，常在合并胃肠道严重并发症，如消化道穿孔出血或消化道梗阻及套叠等行外科手术治疗时才能确诊；③临床工作者对于该肿瘤的认识性不足，发病率低，未被重视，首次确诊肺癌的患者绝未能及时常规行腹部检查。④目前影像学检查手段及费用的局限性，目前尚未成为常规开展检查项目。
胃肠道黏膜下层是肺癌转移的最常见部位，但黏膜层多保持完整，电子结肠镜病理活检阳性率较低。通过影像学检查可观察发现肿物具体位置及大小及狭窄部位。易与胃肠道原发性肿瘤、克罗恩病、肠结核或肠道憩室等混淆，发生误诊或漏诊。目前如何鉴别胃肠道的原发性肿瘤和继发性肿瘤难度较高，对于有肺癌病史患者，如行影像学检查发现胃肠道占位，需考虑肺癌转移的可能，明确其诊断需借助于病理学检查及免疫组化，文献报道TTF-1、CDX2、CK7、CK20等免疫组化的表达程度，对鉴别结直肠原发或继发肿瘤有较高的敏感性和特异性。CK7在原发肺癌和肠癌中均有表达，在肺泡上皮相关肿瘤中更呈高表达趋势；TTF-1高表达于肺腺癌组织中，但很少在胃肠道腺癌中表达；CK20是原发胃肠道肿瘤的特异性指标，CDX-2亦是胃肠道腺癌中具有特异性的指标。通过结合临床特征、影像学、病理形态学和免疫组化特点，能够较好的为诊断和鉴别诊断提供重要依据。
此外在患者疾病诊断的过程中，如果同时发现肺部和胃肠道两处恶性病灶，需与肺癌和胃肠道癌双原发肿瘤进行鉴别，双原发癌病例在文献报道和临床工作中常会遇到。通过完善相关检查，可诊断胃肠道原发亦或转移。原发性鳞癌是非常罕见的胃肠道恶性肿瘤，据Williams等人制定的结直肠原发性鳞状细胞癌指南：①组织学形态完全符合鳞状细胞癌特点，无明确腺样分化特征；②除外其他部位原发鳞状细胞癌的结直肠转移；③除外鳞状上皮瘘管引起的肠道鳞状细胞癌等；④肿瘤与直肠肛管处的鳞状上皮无关；⑤结合病理学检查和免疫组化分析以鉴别。在同时发现肺腺癌和结肠腺癌时，如何判断结肠部位肿瘤是原发还是转移，通过病理分析结合免疫组化是鉴别诊断的重要途径。
肺癌患者一旦发现结直肠转移即为晚期，文献报道提示预后较差，生存期多数在1年以内，中位生存期为6个月。早发现肿瘤和手术治疗或许能缓解症状和改善预后。目前肺癌胃肠道转移的治疗无统一标准，如何选择外科手术、化学治疗、靶向治疗、放射治疗等治疗手段时机仍需进一步的研究。综合评价患者一般状况耐受的情况下，手术治疗可作为推荐选择，早期切除胃肠道转移灶可能预防梗阻或穿孔及消化道出血等远期并发症，术前术后可行化疗。对于全身广泛转移的患者，仍以保守治疗为主。如患者情况允许，可考虑完善相关肿瘤基因并采取靶向治疗方案，这一治疗方案有可能会延长患者的生存时间，但目前仍需更多的临床试验证据支持。
综上分析，肺癌合并结肠转移的患者的治疗，应该综合考虑患者原发灶和转移灶的病变大小、侵犯范围、淋巴结转移数目以及患者的临床症状进行个体化治疗方案的选择。肺癌胃肠道转移的实际发生率远高于临床确诊率，当有明确肺癌病史的患者出现胃肠道症状时需考虑胃肠道转移的可能，胃肠外科医师需加强对该肿瘤的认识。目前临床治疗效果较差，有待更多的临床数据进一步研究。
参考文献略。
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