系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种多因素引起的自身免疫性疾病，可以侵犯全身结缔组织，其中8%~40%的SLE患者可累及胃肠道，但SLE的分类标准至今未能涵盖胃肠道表现，有些患者以急性腹痛或腹泻等为首发症状而就诊于消化科、普外科或急诊科，常导致误诊、误治，部分患者甚至因贻误诊治时机而死亡[1]。有研究提示SLE合并急性腹痛的病死率最高可达50%[2]。其中假性肠梗阻（intestinalpseudo-obstruction，IPO）是SLE胃肠道受累的常见表现之一，SLE相关IPO在SLE患者人群中的患病率约为1.96%，在近一半的患者中IPO可作为SLE的首发表现出现。SLE相关IPO预后相对不佳，据中国医医院以往研究报道，SLE相关IPO的住院死亡率为7.1%，误诊率高达78%[3]。因此，目前SLE相关IPO的诊疗现状仍十分严峻，早期诊断、及时治疗对患者的预后十分重要[4]。
在此基础上，中医院郑东辉教授为各位同道带来4例激素、环磷酰胺联合贝利尤单抗治疗SLE相关IPO的成功病例。4例SLE相关IPO患者经激素、环磷酰胺联合贝利尤单抗治疗后，不同于以往报道中SLE相关IPO较高的住院死亡率与较为不良的临床预后，该4例患者胃肠道症状明显好转，实验室指标显著改善，体现了贝利尤单抗治疗SLE相关IPO的良好疗效，令人振奋。
郑东辉教授
中医院风湿免疫科副主任，副主任医师
广东省医学会风湿病学分会委员兼秘书
广东省医学会风湿病学医师学会分会委员
广东省中西医结合学会痛风专业委员会副主委
广东省中西医结合学会风湿病专业委员会常委
广州市医学会风湿病学会常委
广东省健康管理学会风湿免疫学与康复专业委员会副主任委员
广东省药学会风湿免疫用药专家委员会委员
广东省医学会粤港澳大湾区风湿免疫联盟成员兼秘书
广东省重症孕产妇救治专家组成员
年至今每年主持省级继教项目《疑难危重风湿病的诊断与治疗进展学习班》。擅长于疑难危重风湿病的诊治。特别对重症系统性红斑狼疮，ANCA相关血管炎，结缔组织病合并间质性肺炎及感染等积累丰富的临床经验。病史患者为24岁女性，主因“腹胀10余天”于.4.21入院。10余天前无明显诱因出现腹胀，伴恶心、纳差，排稀烂便1~2次/天，曾有鼻出血，无腹痛，无解血便、黑便，无皮疹、关节痛等不适，未重视。后腹胀症状进行性加重，呕吐胃内容物，并出现发热，Tmax38.7℃。
.4.16医院门诊就诊，化验检查：WBC5.03×/L，Hb95g/L，PLT17×/L，Crμmol/L，BUN11.4mmol/L，肝功能、心肌酶、胰腺酶、甲功正常，尿妊娠试验阴性。
.4.17至.4.20医院血液科住院诊治，化验检查：WBC2.22×/L，Hb80g/L，PLT8×/L；骨髓细胞学示骨髓增生明显活跃，巨细胞个/全片，血小板减少，吞噬细胞占0.5%；尿蛋白2+；大便常规正常；血白蛋白17g/L；ANA（+），抗ds-DNA（+），抗Sm（+），抗nRNP（+），抗核小体抗体（+），抗组蛋白抗体（+）。
.4.20至.4.21转肾病风湿科治疗，化验检查：WBC3.52×/L，PLT10×/L，Hb66g/L，NEUT46.0%，CRP.6mg/L，白蛋白15.9g/L，补体C30.34g/L，补体C40.02g/L。予甲泼尼龙40mgqd+羟氯喹0.2gbid+丙种球蛋白10gqd+头孢哌酮舒巴坦3gq12h+护胃、补钙、止泻、调节肠道菌群等治疗，仍反复发热，呼吸稍促，尿量较前减少，腹痛、腹泻无好转。床边心脏彩超：左房增大，左室收缩功能正常（EF65%），心包微量积液。床边彩超：大量腹腔积液。
既往史及个人史既往体健。月经史：平素月经规则，月经初潮13岁，周期27~29天，经期5~7天，LMP.4.6至.4.17，经期延长，月经量较前增加。
入院查体T：38.3℃，P：96次/分，R：25次/分，BP：/mmHg。神清，精神差，颜面部、全身皮肤无皮疹，口腔无溃疡，无皮下出血、瘀点、瘀斑。两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心率96次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部膨隆，腹肌软，全腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查血常规：WBC3.08×/L，Hb66g/L，PLT7×/L。尿常规：蛋白质3+，透明管型7个/ul。尿蛋白肌酐比值：UPr/Cr0.；24小时尿蛋白：2.g。大便常规：性状烂，OB（+）。D-二聚体7.82mg/LFEU，Crμmol/L，BUN10.7mmol/L，hs-CRP.93mg/L，NT-proBNP.0pg/ml，PCT3.64↑ng/ml。
自身免疫相关检查：ANA均质型1:，抗ds-DNA（+）IIF；ANA2.63S/CO值，抗dsDNA-IgG＞IU/mlELISA；ESR.0mm/h，CRPmg/L，SAA0.0mg/L；Cmg/L，Cmg/L，IgG17.2g/L；Coombs试验：直接抗人球蛋白试验（+），间接抗体筛查（+）；ANCA：PR3-ANCA4.U/ml，c-ANCA（-），MPO-ANCA20.U/ml，p-ANCA（+）；抗ENA抗体谱阴性；狼疮抗凝物质检测：LA.9s，LA.8s，LA1/LA21.4；ACA-IgG39.80CU，ACA-IgM2.20CU，ACA-IgA36.70CU；抗β2GP1-IgM、IgG、IgA正常。
腹部平片（4.24）：腹部平片未见异常征象（图1）。
图1腹部平片
全腹CT平扫+增强（5.7）：胰腺、双肾改变，考虑自身免疫损伤；腹腔及盆腔大量积液，肠壁增厚，肠系膜水肿（图2）；CTA：肠系膜血管增粗，局部呈串珠样改变（图3）。
图2全腹CT
图3CTA
胸部CT（4.23）：双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织肺实变、含气不全；右肺中叶少许纤维条索；腹水（图4）。
图4胸部CT
病例特点患者青年女性，急性起病，进行性加重；反复发热，抗感染无效；多系统受累，包括：①消化道：腹胀、纳差、恶心、呕吐；②血液系统：三系减少；③肾损害：肌酐升高、尿蛋白（3+）；④浆膜腔炎（心包积液、腹腔积液）；ANA、抗ds-DNA、抗Sm阳性；补体C3、C4降低。
初步诊断系统性红斑狼疮，（1）狼疮性肾炎，（2）狼疮血液系统损害：全血细胞减少，（3）狼疮胃肠道损害，（4）狼疮性浆膜炎：腹腔积液，心包积液，双侧胸腔积液，（5）狼疮性肺炎并感染，SLEDAI评分：23分。
诊治经过禁食及胃肠减压+护胃+生长抑素及营养支持（表1）。
表1诊治经过
治疗及相关指标变化经激素、环磷酰胺联合贝利尤单抗等治疗后，患者PLT明显升高，HGB大致呈升高趋势（图5）。
图5血常规随治疗变化
经激素、环磷酰胺联合贝利尤单抗等治疗后，患者补体C3、C4均明显升高（图6）。
图6补体C3、C4、IgG水平随治疗变化
经激素、环磷酰胺联合贝利尤单抗等治疗后，患者NT-proBNP明显下降（图7）。
图7NT-proBNP水平随治疗变化
腹部影像对比上腹部MRI平扫+增强+MRCP（5.21）：肠壁水肿增厚较前改善，血管增粗情况好转（图8）。
图8腹部影像对比
出院情况患者腹胀、恶心明显好转，无呕吐、腹泻，无发热、咳嗽。5.26复查示血常规：WBC5.93×/L，Hb62g/L，PLT×/L；生化：ALT8U/L，AST28U/L，GGTU/L，ALB23.2g/L，CREA41μmol/L；补体Cmg/L，C4mg/L，IgG6.88g/L。
患者为13岁女性，因“反复腹痛、腹胀、呕吐伴尿频4年，加重5天”就诊，诊断为“SLE（1）狼疮性胃肠道损害IPO，（2）狼疮性肾炎，（3）神经精神狼疮，（4）双侧输尿管扩张”。经甲泼尼龙（MP）80mgqd×4d→mgqd×3d→80mgqd×7d→40mgqd×28d，每周减1片，环磷酰胺（CTX）0.2gqod→25mgqd，贝利尤单抗10mg/kgq2w×3次→10mg/kgq4w，羟氯喹0.2gqd+PPI+钙片治疗，补体C3、C4显著升高，抗ds-DNA显著下降（图9）。
图9补体C3、C4、抗ds-DNA水平变化
患者为41岁女性，因“腹痛、腹胀、腹泻、呕吐，伴发热10天”就诊，诊断为“1、SLE（1）狼疮性胃肠道损害IPO，（2）自身免疫性胰腺炎，（3）狼疮性肾炎，（4）多浆膜腔积液；2、双侧输尿管扩张”，SLEDAI评分16分。经MP80mgqd、CTX0.2g×3次、贝利尤单抗mg治疗，补体C3、C4显著升高，抗ds-DNA维持较低水平（图10）。
图10补体C3、C4、抗ds-DNA水平变化
患者为28岁女性，因“反复关节痛7月余，腹胀4天”就诊，诊断为“1、SLE（胃肠道受累）IPO；2、输尿管扩张”，SLEDAI评分10分。经MPmgqd×3d、CTX0.2g×3次、贝利尤单抗mg治疗，补体C3、C4显著升高，抗ds-DNA显著下降（图11）。
图11补体C3、C4、抗ds-DNA水平变化
小结SLE是多系统受累的风湿免疫性疾病，可以累及全身各个器官。在SLE的发病机制中，过度活动的异常B细胞几乎贯穿了疾病发生发展的所有过程。贝利尤单抗作为60年来唯一治疗SLE的靶向生物制剂，可以靶向作用于SLE致病关键——B细胞通路，抑制B细胞过度增殖分化，并通过阻断可溶性B淋巴细胞刺激因子（BLyS）与B细胞上受体的结合，从而抑制自身反应性B细胞并使其发生凋亡[5,6]。
IPO为SLE胃肠道受累表现之一，其预后相对不佳，据中国医医院以往研究报道，SLE相关IPO的住院死亡率为7.1%，误诊率高达78%[3]。本文分享的4例SLE相关IPO病例在进行贝利尤单抗治疗期间，腹胀等消化道症状明显缓解，补体C3、C4、抗ds-DNA水平等实验室指标明显改善，提示贝利尤单抗治疗SLE相关IPO具有良好疗效，或可作为治疗新选择。
据悉，贝利尤单抗已被纳入医保目录，并获批儿科适应证，相信这将进一步助力贝利尤单抗药物可及性的提高，期待贝利尤单抗为我国更多SLE患者带来福音。
参考文献：
[1]彭丽盈.系统性红斑狼疮相关假性肠梗阻的多中心队列研究及血清标记物测定[D].北京协和医学院,.DOI:10./d.Y.
[2]吕良敬,林艳伟.重视系统性红斑狼疮的胃肠道累及[J].中华消化杂志,,40(5):-.DOI:10./cma.j.cn-0401-.
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[4]ZhangFJ,etal.Intestinalpseudo-obstructionastheinitialmanifestationofsystemiclupuserythematosus.AmJEmergMed.Jan;37(1):.e1-.e2.
[5]CancroMP,etal.TheroleofBlymphocytestimulator(BLyS)insystemiclupuserythematosus.JClinInvest.;(5):-.
[6]BakerKP,etal.GenerationandcharacterizationofLymphoStat-B,ahumanmonoclonalantibodythatantagonizesthebioactivitiesofBlymphocytestimulator.ArthritisRheum.;48(11):-.
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