中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
本文作者：*鑫，柯华婧，吴遥，雷宇鹏，钟嘉玮，余晨，刘婧，何文华，夏亮，陈海鸣，钱克俭，郭贵海，舒徐，祝荫，陈幼祥，吕农华作者单位：医院消化内科
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第1期专题病例分享栏目DOI：10./j.nk06引用本文：*鑫，柯华婧，吴遥，等.重症急性胰腺炎感染腹腔出血及肠瘘多学科诊治病例分享[J].中国实用内科杂志,,41(1):22-26.
急性胰腺炎（AP）是消化系统常见疾病，发病率逐年增高，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）起病凶险，发展迅速，病死率高达10%~20%[1]。AP是经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后常见的并发症，但术后出现SAP仍较少见，且后期逐步出现感染、反复腹腔出血及肠瘘等多个并发症则更加少见。
本例患者在外院行ERCP术后并发SAP，治疗2周后病情加重转入医院，转入后出现感染、反复腹腔出血、肠瘘等并发症，经4次多学科诊治（MDT）讨论后，予以抗感染、超声内镜经胃穿刺置入支架及经皮后腹膜穿刺引流、内镜下清创、血管介入栓塞止血、外科手术等治疗，最终患者康复出院，近期随访患者一般情况良好。
1 病例介绍
患者男，25岁，因“上腹持续性胀痛伴发热2周”入院，入院前2周于外院行ERCP术后出现上腹部持续性胀痛，伴发热39℃，治疗效果不佳，遂于年9月18日转入医院。既往无特殊。入院查体：T38.3℃，P84次/min，R20次/min，BP/76mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清楚，急性病容，表情痛苦，皮肤、黏膜轻度*染，两肺未闻及干、湿性啰音。心律齐，腹部平坦，肝区叩击痛阳性，腹壁稍紧，全腹部压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。
临床检查：年9月13日外院发病时血淀粉酶U/L，腹部CT：胰腺炎改变、腹水、肝内胆管结石。入院后9月18日血常规示白细胞计数（WBC）32.42×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞88.9%；降钙素原（PCT）7.1ng/mL；凝血功能检查示血浆凝血酶原时间（PT）13.4s，活化部分凝血活酶时间（APTT）30.8s；血淀粉酶U/L，肌酐61.7μmol/L；肝功能示总胆红素（TBIL）34.8μmol/L，直接胆红素（DBIL）26μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）U/L；肝炎标志物、溶血检验相关指标、自身免疫性肝病筛查均阴性。入院后复查腹部CT提示急性坏死性胰腺炎（见图1）。
图1入院后复查腹部CT提示急性坏死性胰腺炎
临床评估：急性生理及慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分18分，全身炎症反应综合征（SIRS）评分3分，改良Marshall评分：呼吸3分，循环0分，肾脏0分，CT严重指数（CTSI）评分8分，腹内压最高达16mmHg。
临床诊断：急性胆源性胰腺炎重症，胰腺包裹性坏死并感染？胆道感染？胆总管结石ERCP术后；肝内胆管结石。
2 MDT讨论及诊疗过程
2.1 第1次MDT讨论及诊治经过（年9月19日）
*鑫主治医师汇报病情：患者外院行ERCP取石后并发SAP，现病程2周，入院后反复发热，仍有*疸，药物治疗效果不佳，现提出MDT讨论明确发热及*疸原因，以及下一步治疗方案。
消化内科胆道组陈幼祥主任医师：患者白细胞明显升高，有发热症状，已过急性胰腺炎早期炎症反应期，感染引起发热可能性更大。患者外院虽然行ERCP取石，但未置入鼻胆管或胆道支架预防，患者存在肝内胆管结石，故不排外胆道感染可能，建议行ERCP术清理胆道并置入胆道支架引流。
消化内科胰腺组祝荫主任医师：患者目前病程2周，但胰周坏死性液体积聚包裹不佳，穿刺引流效果差，且其内部未见明显气泡征，可能未感染，必要时可经皮细针穿刺评估，建议先予以药物抗感染及加强营养支持治疗，待患者病程4周后再行穿刺引流，必要时内镜清创治疗[2]。
急诊外科陈海鸣主任医师：患者目前虽然存在感染，但病程短，且无腹腔出血、肠瘘等并发症，暂时不建议手术治疗，可先予以微创治疗。
药学部刘婧临床药师：患者目前无微生物培养结果，但已反复发热2周，考虑感染来源可能为胆道或腹腔，建议先给予头孢哌酮舒巴坦钠治疗，同时完善相关培养，加强营养支持治疗。
消化内科吕农华主任医师总结：暂不外科手术，先行ERCP术并置入胆道支架或鼻胆管引流，予以头孢哌酮舒巴坦钠加强抗感染治疗，置入空肠营养管加强营养支持治疗。2周后行微创超声胃镜引导下经胃穿刺引流或经皮穿刺引流术，必要时内镜下清创治疗。
MDT讨论后治疗：给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g，每8h1次抗感染；ERCP清理胆道并置入胆道支架引流，置入空肠营养管给予肠内营养，病程4周时行超声胃镜引导下经胃及CT引导下经皮胰腺包裹性坏死穿刺引流术，并行经胃内镜下清创治疗（见图2），患者*疸减退，感染得到控制，体温恢复正常。
图2第1次MDT讨论后ERCP、引流、清创治疗
2.2 第2次MDT讨论及诊治经过（年10月16日）
*鑫主治医师汇报病情：患者在病程43d时出现呕暗红色血液mL，体温39.8℃，腹腔引流管引流出鲜红色血液mL，并出现神志不清，心率加快次/min，血压进行性下降至60/30mmHg，血氧饱和度下降至85%，病情危重，现提出MDT讨论明确胰腺包裹性坏死并出血的治疗方案。
消化内科胰腺组祝荫主任医师：患者目前出血考虑胰腺包裹性坏死出血并引起失血性休克，出血量大，生命体征不稳定，内镜经胃腔及经皮窦道止血可能没有视野，无法内镜止血。
消化内科介入组郭贵海主任医师：目前国内外指南对于SAP合并腹腔出血多建议首选血管介入治疗，医院有研究认为对于SAP动脉出血，血管内栓塞术是一种安全、有效的方法[3-5]。但目前患者生命体征极不稳定，转运行介入治疗若无法发现病灶可能耽误手术时机，导致患者死亡，需要与家属充分沟通风险及预后。
急诊外科陈海鸣主任医师：患者目前考虑腹腔出血，出血量大，已出现失血性休克，内科无法内镜止血，根据指南意见[3]建议先行介入治疗，但患者目前病情危重，确实风险较大，现患者为病程后期，可以考虑行急性坏死性胰腺炎止血清创引流术，但同样风险较大，且有再次出血、肠瘘及感染加重的风险，需与家属充分沟通。
重症医学科钱克俭主任医师：患者目前出现失血性休克，且不排除出血后细菌入血脓*症导致感染性休克，已出现呼吸衰竭，可予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时积极扩容补液、输血，去甲肾上腺素等血管活性药升压，更改抗生素为亚胺培南西司他丁钠加强抗感染，但患者病情较长，不能排除存在多重耐药，特别是耐碳青霉烯类药物的可能，建议根据药敏结果再调整抗生素，若治疗效果不佳也可经验性使用替加环素治疗。
消化内科吕农华主任医师总结：患者目前SAP导致腹腔出血，出血量大，出现循环及呼吸衰竭，建议加强药物治疗，更改抗生素。SAP早期胰腺坏死并出血，主要为坏死性胰腺炎胰腺实质出血，为毛细血管及小血管出血，其机制包括：（1）中性粒细胞分泌的弹性蛋白酶溶解血管壁的弹性纤维；（2）急性肾衰竭尿素氮、肌酐等物质沉淀在微血管壁，血管脆性增加；（3）促炎因子损伤内皮细胞，微血栓形成，凝血障碍。
而本例患者为胰腺炎后期腹腔出血，其可能为：（1）胰腺假性囊肿或包裹性坏死腔内血管破裂出血（包含假性动脉瘤破裂出血）；（2）胰腺假性囊肿或包裹性坏死-胃肠道瘘出血；（3）干预操作后出血（经皮穿刺置管术、内镜清创术）。
这些出血的机制可能为：（1）弹性蛋白酶等损伤大血管管壁，形成假性动脉瘤，最后破裂出血，常见为肠系膜动静脉分支、脾动静脉等；（2）胰腺坏死或囊肿压迫、腐蚀胃肠壁引起出血；（3）经皮穿刺置入猪尾巴引流管的损伤与压迫；（4）内镜和微创操作清除坏死组织损伤血管和剥脱组织。结合患者病情血管破裂出血可能性较大，现内镜止血难度大。根据指南[3]可考虑行介入治疗，但存在延误手术时机的风险，且患者目前病程已超过4周，可以考虑手术行胰腺坏死清创及止血，建议与患者家属充分沟通尽快决定下一步治疗。
MDT讨论后治疗：与患者家属沟通后家属要求行手术治疗，术中见患者胰腺包裹性坏死向下蔓延至横结肠系膜下方，右结肠动脉1处喷射状出血，遂行急性坏死性胰腺炎止血清创引流术。术后患者出血停止，1d后血压、心率及血氧饱和度均恢复正常，顺利脱机拔管，停用升压药。
2.3 第3次MDT讨论及诊治经过（年10月21日）
*鑫主治医师汇报病情：在病程48d时，即术后第5天患者再次出现腹腔引流管引流出鲜红色血液约mL，心率次/min，血压进行性下降至85/42mmHg，且开始出现高热，最高体温40℃，引流液培养提示多重耐药的大肠埃希菌（耐碳青霉烯类药物），现提出MDT讨论明确腹腔再次出血及抗感染的治疗方案。
急诊外科陈海鸣主任医师：患者近期已行手术治疗，再次手术风险极大，且有文献报道对于腹腔再出血的患者不适合开腹手术[6]。建议先行血管介入检查及治疗，若无法止血再考虑是否手术。
消化内科介入组郭贵海主任医师：患者虽然出现失血性休克症状，但心率血压等生命体征较第1次出血更稳定，可以尝试血管介入检查，但需要与家属沟通风险及可能出现阴性结果耽误病情。
消化内科胰腺组祝荫主任医师：对于胰腺坏死腔内组织损伤血管及清创时剥脱组织渗血可以尝试内镜下止血。但患者术后短时间内再次出现出血，且出血量大，出现休克，坏死组织腐蚀动脉出血可能性大，建议根据指南[3]行介入检查及治疗。患者高热可能与术中细菌入血导致败血症有关，可根据药敏结果调整抗生素治疗。
药学部刘婧临床药师：患者前期使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，同时联合内镜清创，感染一度得到控制，后因腹腔出血及外科手术，可能造成细菌大量入血导致败血症，虽然更改亚胺培南西司他丁钠抗感染，但根据药敏其最低抑菌浓度（纸片扩散法）［MIC（KB）］值16，效果不佳，可根据药敏结果结合年“广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识意见”[7]调整抗生素方案为哌拉西林他唑巴坦钠联合替加环素抗感染治疗，同时加强相关培养的检查，警惕真菌感染的发生。
消化内科吕农华主任医师总结：患者外科手术短时间内再次出血，血管破裂出血可能性较大，再次手术风险极大，建议行血管介入检查及治疗，同时调整抗感染方案。
MDT讨论后治疗：患者行血管介入发现仍为右结肠动脉出血（见图3），遂行右结肠动脉分支栓塞术，术后出血停止。调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦钠联合替加环素抗感染，患者体温及感染指标逐步下降至正常。
图3血管介入发现仍为右结肠动脉出血
2.4 第4次MDT讨论及诊治经过（年12月8日）
*鑫主治医师汇报病情：在病程55d时，即行介入术后第7天，患者胰腺坏死双套管冲洗出*色粪渣液体，考虑肠瘘，外科会诊建议保守治疗，加强营养支持。但治疗1个月余肠瘘仍持续存在，且在此期间患者先后4次出现腹腔出血，2次介入检查均未发现出血病灶，予以药物止血治疗可控制。患者腹腔反复出血，且肠瘘治疗效果不佳，现提出MDT讨论明确肠瘘及反复腹腔出血的治疗方案。
急诊外科陈海鸣主任医师：急性胰腺炎后期可出现消化道瘘，以十二指肠瘘与结肠瘘最常见，可能与缺血坏死、胰液渗出或感染侵蚀有关，基本原则为保持消化液引流通畅[3]。该患者引流管可见*色粪渣，十二指肠瘘可能性较小，回肠或结肠瘘可能性大，患者虽然一直存在肠瘘，但无腹膜炎体征，无感染发热症状，考虑瘘口小，局部包裹，建议继续加强营养及引流管冲洗，有自愈可能，不建议再次手术。患者仍有反复腹腔出血，但出血量少，药物可控制，考虑为局部小静脉出血，建议继续药物治疗。
影像科余晨主治医师：患者腹部CT未见明显瘘口，可能瘘口较小，建议行引流管造影明确瘘口具体位置。
消化内科介入组郭贵海主任医师：患者近2次行介入检查未见明显出血病灶，且患者腹腔出血为间断出血、量少、药物可控制，可能为坏死组织侵蚀小静脉所致，现患者胰腺坏死组织基本清除，可继续药物止血治疗，暂不考虑介入检查。
消化内科胃肠组舒徐主任医师：患者肠瘘保守治疗近1个月仍未痊愈，现病情较前稳定，可以考虑行肠镜检查明确是否存在结肠瘘，必要时可行内镜下瘘口夹闭治疗。若肠镜未发现瘘口可行引流管造影评估是否为小肠瘘。
消化内科胰腺组祝荫主任医师：患者目前经过2次内镜下清创及外科手术治疗，胰腺坏死组织基本清除，腹腔出血及肠瘘自愈的可能性较大，可积极加强营养支持治疗。
药学部刘婧临床药师：患者体温已正常1周，感染指标较前好转，胰腺坏死组织基本清除，可先停用替加环素，哌拉西林他唑巴坦钠逐步降阶梯治疗。
消化内科吕农华主任医师总结：根据指南意见[3]，十二指肠瘘可经空肠管行肠内营养，有较高的自愈率，无需手术；空肠瘘可行胃肠外营养，或经跨瘘口的喂养管行肠内营养，可自愈；结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈。建议尽快完善肠镜或造影明确瘘口位置及大小，选择下一步治疗方案，同时加强营养及保持引流管冲洗引流通畅。患者腹腔反复少量出血可能为胰腺坏死组织侵蚀导致小静脉渗血，现胰腺坏死组织基本清除、感染逐步控制，可加强药物治疗，继续观察。
MDT讨论后治疗：患者行结肠镜检查未见瘘口，造影后请影像科阅片考虑疑似回肠中下段瘘（见图4），根据讨论意见加强双套管冲洗引流及营养支持治疗，同时予以止血药物并根据体温、感染指标逐步降阶梯调整抗生素，患者未再发热，腹腔出血停止，复查腹部CT胰腺包裹性坏死基本消失，肠瘘引流管引流约50mL/d，遂于病程d时出院，出院2个月后引流管无液体流出予以拔除，现随访患者一般情况良好，复查CT胰腺组织正常，未见明显瘘口（见图5）。
图4第4次MDT后影像检查结果
a、b.胰腺坏死组织基本吸收，未见明显瘘口图5患者出院后复查CT结果
3 回顾与总结
本例为ERCP术后出现SAP患者，且合并感染、反复腹腔出血及肠瘘等多个并发症，经过4次多学科讨论后顺利治愈出院，说明重症急性胰腺炎病情危重而复杂、需要多学科协作共同治疗。
第1次MDT讨论主要是患者反复发热及*疸的处理，经过ERCP术支架引流，在胰腺包裹性坏死并感染合理使用抗生素的基础上，采用微创升阶梯式引流、内镜清创治疗后逐步好转。
第2次MDT讨论主要是治疗过程中患者出现腹腔出血，出血量大引起失血性休克，和家属沟通后并未按照指南意见行血管介入及栓塞，而是予以外科手术治疗，考虑右结肠动脉出血，予以手术清创及止血治疗，但术后患者仍有出血。
第3次MDT讨论后行血管介入及栓塞治疗，出血部位仍是右结肠动脉，治疗后患者腹腔间断有少量出血，考虑胰腺坏死组织侵蚀小静脉渗血。保守治疗后出血停止，可见胰腺炎后期感染易腐蚀血管导致腹腔出血，病情凶险多变、容易反复，需要评估判断采取保守治疗还是内镜止血、血管介入或外科手术尽早干预，可以参考相关指南意见，但也需要结合患者具体病情。
因患者出现肠瘘保守治疗效果不佳，遂行第4次MDT讨论，讨论后行造影检查提示回肠中下段瘘，保守治疗后自愈，由此可见肠瘘并不可怕，只要消化液引流通畅，处理胰腺感染的坏死组织，加强肠内外营养支持治疗，可有较高的自愈率，效果不佳再考虑外科手术。
参考文献BanksPA.Acutepancreatitis:landmarkstudies，managementdecisions，andthefuture[J].Pancreas，，45（5）:-．WorkingGroupIAP/APAAcutePanereatitisGuidelines.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J].Pancreatology，，13（4Suppl2）:e1-e15.杜奕奇，李维勤，毛恩强.中国急性胰腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案）[J].中国实用内科杂志，，12（6）:-.NykanenT，UddM，PeltolaEK，etal.Bleedingpancreaticpseudoaneurysms:managementbyangioembolization