本研究从营养方面为突破点，对符合标准的ICU危重症患者按早期活动流程实施阶梯式早期下床活动干预，观察早期下床活动方案对提高营养耐受性方面是否存在影响，以使患者早日达到全量营养，促进疾病的康复，现报道如下。
1、对象与方法
1.1研究对象
医院重症医学科并实施早期肠内营养的重症患者为本研究对象，共50例。纳入标准：所有入选患者均取得患者或家属知情同意，并签署知情同意书，医院伦理委员会批准［伦审（科）第］。纳入标准：（1）年龄18～70岁，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8分，营养风险筛查（NRS-）评分≥3分；（2）进行早期肠内营养支持的患者，预计住ICU时间≥7d；（3）停用镇静药，意识清醒；（4）呼吸及循环系统稳定，经医护共同评估患者病情允许进行早期下床活动。评估内容主要包含3个标准：①神经系统标准：患者对语言刺激有反应；②呼吸系统标准：机械通气时，FiO2≥60%，PEEP＜10cmH2O（1cmH2O=0.kPa）；③循环系统标准：无体位性低血压，未使用血管活性药物。排除标准：（1）沟通交流障碍不能配合的患者；（2）有出血倾向需要制动的患者；（3）使用2种血管活性药物；（4）接受重要的侵入性治疗；（5）颅内压增高；（6）急性冠状动脉综合征。本研究50例患者中男32例，女18例，年龄21～70（54.38±11.42）岁，疾病类型：重症胰腺炎14例，重症肺炎18例，颅内动脉瘤5例，腹部手术术后11例，急性呼吸窘迫综合征2例；50例患者中建立人工气道37例，其中机械通气23例。按照随机数字表法分为对照组和观察组各25例，但在研究过程中对照组中的1例患者及观察组中的2例患者因出现生命体征波动、病情变化终止研究，最终对照组24例（包括机械通气患者12例），观察组23例（包括机械通气患者10例）完成研究，2组在性别、年龄、APACHEⅡ评分及机械通气患者占各组患者总例数比率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.2方法
（1）在研究开始前，成立课题研究小组，由4名注册护士，2名兼职呼吸治疗师，2名医生共同组成。全科医护人员均接受早期活动干预的培训课程，其内容包括重症患者实施阶梯式早期下床活动的计划方案、早期活动程序及操作，患者留置导管的规范管理、早期活动并发症的预防和风险的应急处理。分组实施干预方案，对照组在早期肠内营养的同时常规进行功能锻炼，方法：2次/d接受床上肢体被动运动（包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋），20min/次。观察组在早期肠内营养的同时对功能锻炼进行改进，遵循循序渐进的原则制订患者早期下床活动计划，由医生、护士、呼吸治疗师共同指导和协助患者完成每天的活动，每日安排2次，即每日上午、下午各1次，并将活动情况登记于早期活动记录表，具体实施方法见表2。
（2）对照组和观察组患者入ICU24h内由责任护士记录患者的基本信息及肠内营养开始时间、机械通气开始时间、入ICU时间等，从给予肠内营养开始由营养小组护士以1周为2组患者观察的时间节点，观察并记录2组患者肠内营养不耐受发生的例次、达到全量营养的天数、导管相关不良事件发生频次。在活动期间，随时评估患者是否耐受，对患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率进行持续监测，当患者显示异常的生理反应立即停止活动。
1.3观察指标及判定标准
（1）肠内营养不耐受相关指标：①呕吐：大量胃内容物从口鼻腔涌出。②误吸：气促明显，肺部啰音增多，血氧饱和度突然下降，心率加快，从患者气道吸出胃内容物。③腹泻：排泄≥3次/d不成形大便，经常伴有其他肠道症状，或者每日排泄不成形大便≥g。④中断肠内营养发生率：因胃残余量增加中断肠内营养输注的发生率，在肠内营养期间，患者只要发生过（不管发生过多少次或中断时间多久）因胃残余量增加导致中断营养输注者，记录为1例因胃残余量增加中断营养输注病例，因胃残余量增加中断营养输注病例数与患者例数比值即为中断肠内营养的发生率。（2）达到目标喂养量的时间：根据患者从实施肠内营养开始到最终达到目标供给热量.6kJ?kg﹣1?d﹣1的天数。（3）导管相关不良事件发生率：在研究期间，患者只要发生意外导管脱管即记录为1次（导管包括气管、胃管、各类引流管、尿管、动静脉导管等），因导管相关不良事件发生频次与患者例数比值即为导管相关不良事件发生率。
1.4数据处理
采用SPSS16.0对数据进行统计学处理，计量资料采用`x±s表示，计数资料用例数（%）描述，计数资料采用Fisher确切概率检验，计量资料采用t检验，均取双侧检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1组患者发生肠内营养不耐受相关指标的发生率比较
2组患者在肠内营养期间胃内容物反流、误吸及腹泻的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组因胃残余量增加中断肠内营养的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.2组患者达到目标喂养量的时间比较
观察组达到目标喂养量的时间缩短，少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.3组患者导管相关不良事件发生率比较
对照组患者在研究期间导管相关不良事件发生率为4.17%（1/24），观察组为8.70%（2/23），2组比较差异无统计学意义（x2=0.，P=0.）。
3、讨论
在过去的几十年中，对于ICU重症患者的管理主要采取制动和镇静，尤其对于机械通气患者，常常给予物理约束，限制患者的肢体活动。然而随着重症医学的飞速发展，重症患者早期下床活动已经成为目前重症医学的一个重要进展之一，越来越多的医护人员认识到早期活动可以有效控制肺部并发症、压疮的发生及神经功能恢复的重要作用，有利于重症患者肌力提高，改善生活自理能力，促进早日康复。目前的研究发现，重症患者可以安全地进行早期活动。Bailey等[5]研究证明，在RICU进行活动是安全和可行的，与活动相关的不良事件发生率低于1%，没有延长患者的ICU住院天数和总住院天数。本研究采取循序渐进的方式对重症患者采取阶梯式早期下床活动，更加确保患者安全，通过对2组导管相关不良事件发生率的比较发现并无差异。因此，重症患者阶梯式早期下床活动是可行且安全的。
诸多文献报道实施安全可行的早期活动方案对缩短机械通气时间，改善长期功能状况，预防继发性残疾，提高生命质量都具有重要意义；但目前还不能确定其生命质量、营养状况、肌力是否有改善，有关于重症患者早期下床活动与营养耐受性关联性的报道还较少。叶向红等对例外科ICU机械通气患者进行早期功能锻炼的干预研究发现，主动功能锻炼组的肌肉总量、白蛋白水平、免疫指标等营养状况明显改善。耐受性差是重症患者早期肠内营养顺利实施的阻碍，因此应引起医护人员的足够重视。本研究通过对重症患者早期下床活动的干预，评价早期下床活动对肠内营养耐受性方面是否存在影响，通过观察发现2组在肠内营养期间胃内容物反流、误吸及腹泻的发生率比较，差异无统计学意义，肠内营养相关性腹泻的发生主要与肠内营养液的浓度及速度、温度控制不当相关，因此早期下床活动干预对此影响不明显。本研究还发现，观察组的肠内营养中断率更低，且比对照组更快地达到目标喂养量，重症患者早期的代谢特点是分解代谢远超过合成代谢，在短期内即可导致明显的脂肪和瘦组织群消耗，各种生理功能和营养状况均较差，且重症患者是易发生肠内营养不耐受的高风险人群，由于病情危重患者处于急性应激状态，胃肠道灌注急剧减少，胃黏膜缺血、水肿使胃蠕动和排空速度减慢，从而易发生喂养不耐受。有效的早期下床活动可改善肠麻痹，加快新陈代谢，避免或减轻腹胀，促进胃肠蠕动及胃肠功能恢复，减少胃潴留的发生；促进肠内营养的有效吸收。因此，阶梯式早期下床活动使重症患者的目标喂养量更快达标，更好地改善患者的营养状况，促进疾病的恢复。从研究的结果看出，观察组与对照组相比肠内营养的相关指标如胃内容物反流、误吸、腹泻发生率经统计学分析虽然差异无统计学意义，但从数据结果看，早期下床活动使胃内容物反流、误吸、腹泻发生率明显降低，且胃残余量增加导致肠内营养中断也是反映肠内营养耐受性的指标之一，2组比较差异有统计学意义，因此，可得出结论重症患者阶梯式早期下床活动与肠内营养耐受性是相关的。
但本研究还存在一定的局限性：由于对重症患者安全性的担忧（活动过程中可能发生意外事件，如跌倒、心律失常、意外拔管等）、人力资源缺乏、辅助医疗器械不完善、各种辅助支持治疗措施（主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合、持续床旁血液净化）等因素影响了医护人员对危重患者早期下床活动的执行，从而导致本研究病例数量较少。而且在研究入组病例中有部分重症胰腺炎患者，由于疾病因素存在腹内压高而导致腹胀，无法与肠内营养相关性腹胀进行区分，且2组患者均未发生胃肠道出血和肠瘘，因此本研究未将肠内营养不耐受相关的腹胀、胃肠道出血、肠瘘纳入观察指标，还有待收集更多病例进行进一步的研究探讨。
综上所述，重症患者阶梯式早期下床活动是安全可行的，可提高肠内营养的耐受性，预防或减少肠内营养相关并发症的发生，使患者更快地达到目标喂养量，促进患者早日康复。
原作者：曹岚，叶向红，张丽娜，李君，孙扬，田盾
原作者单位：医院重症医学科国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）（曹岚、张丽娜、孙扬、田盾），护理部（李君）；医院解放*普通外科研究所（叶向红）
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