本研究主要探讨和分析不同温度肠内营养液对重型颅脑损伤病人预防应激性溃疡的临床效果，为今后临床使用肠内营养液防治应激性溃疡时选用适宜的温度提供一定的参考依据。
1、资料和方法
1.1一般资料
选取我院收治的重型颅脑损伤病人例，随机分为观察组例和对照组例。其中观察组男66例，女49例，年龄42岁～65岁（53.7岁±2.7岁）；颅脑损伤分类：蛛网膜下腔出血35例，颅内血肿伴脑部挫伤33例，单纯颅内血肿17例，颅内骨折损伤16例，硬脑膜下血肿14例。对照组男63例，女51例，年龄40岁～68岁（52.8岁±2.8岁）；颅脑损伤分类：蛛网膜下腔出血35例，颅内血肿伴脑部挫伤32例，单纯颅内血肿13例，颅内骨折损伤18例，硬脑膜下血肿16例。两组在性别、年龄、颅脑损伤类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2入选和排除标准
①所有病人入院均行头部ＣＴ或MＲＩ检查，格拉斯哥昏迷（GＣS）评分均在8分以下。②病人肠内营养支持方法均参照我国制定的肠外肠内营养学指南进行。③伴有急性重度炎症性肠道疾病、结直肠肿瘤及肠易激综合征病人除外。④腹部脏器损伤、短肠综合征、慢性消化性溃疡病人除外。
1.3干预方法
病人入院后给予吸氧、营养神经、降低颅内压及利尿等常规对症治疗。入院后24h内给予两组病人肠内营养支持，使用肠内营养混悬液鼻饲。使用WK－2型可调恒温输液加热器控制肠内营养液温度，用输液泵将肠内营养液以滴速为mL／h通过鼻饲管进入肠道。同时使用热敏电阻温度计对鼻孔处营养液进行温度测量，通过可调恒温输液加热器将观察组病人营养液温度控制在22℃～25℃，对照组肠内营养液温度控制在35℃～38℃。
1.4观察指标
①PＨ值测定：经注射器抽取胃液测量鼻饲前和鼻饲后第1天、第3天、第5天和第7天胃液PＨ值。②胃液隐血观察：将鼻饲前和鼻饲后第1天、第3天、第5天、第7天胃液做隐血试验，观察两组胃隐血情况。③腹泻观察：鼻饲后观察两组病人排便情况，病人每天排稀便次数＞3次为腹泻，并记录腹泻出现时间。
1.5统计学处理
将上述所得数据采用SPSS 19.0统计软件处理，资料以均数±标准差（`ｘ±s）表示，两组PＨ值和腹泻发生时间比较采用ｔ检验，胃隐血和腹泻发生情况比较采用x2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2、结果
2.1两组胃液PＨ值比较（见表1）
2.2两组胃液隐血阳性情况比较（见表2）
2.3两组肠内营养后腹泻发生情况（见表3）
3、讨论
应激性溃疡是重型颅脑损伤最常见的并发症之一，常在颅脑损伤后1周内发生。重型颅脑损伤所致应激性溃疡病情复杂，其发生机制主要为：①颅脑损伤导致交感神经兴奋性显著增强使体内儿茶酚胺含量增加，胃壁血管过度收缩进而导致胃黏膜缺血出现损害；②重型颅脑损伤使脑内中枢神经系统调控失去平衡，胃壁迷走神经兴奋性加强引起胃酸和胃蛋白酶等损伤性因子大量增加，导致胃黏膜损伤；③重型颅脑损伤常引起下丘脑－垂体－肾上腺系统异常，体内糖皮质激素含量增加后促使胃酸分泌和蛋白合成减少进而抑制胃黏膜上皮细胞的更新，从而促进胃黏膜损伤。
研究表明，重型颅脑损伤时胃肠道是机体发生应激时最早出现缺血缺氧和最晚得到恢复的器官，机体在颅脑损伤后即出现全身高代谢和代谢平衡紊乱，所以应及早对其进行营养支持。胃液PＨ值是临床最常用的检测胃肠道发生溃疡情况的指标之一，该化验指标与其他酶学和生化指标比较更能准确反映机体应激反应时胃肠内血液灌注和氧合状况。相关文献显示，重型颅脑损伤发生应激性溃疡时胃液内PＨ值明显低下，若该值在3.5以下时发生出血的危险明显增加，而该值越高发生出血的可能性越低。肠内营养在补充机体能量的同时还能对胃酸中和起到明显作用，但临床研究显示低温营养液与高温营养液相比更能很好地刺激胃肠的蠕动，增加门脉的血液流量从而改善胃肠黏膜的缺血状态，减少胃肠内酸性代谢物的分泌和积累。本研究显示，观察组胃肠营养液温度在22℃～25℃时胃液PＨ值明显高于对照组35℃～38℃时胃液PＨ值（P＜0.01）重度颅脑损伤机体发生应激反应时胃黏膜常出现缺血再灌注损伤，此时机体内产生大量活性氧自由基促进细胞快速凋亡。胃隐血试验是临床上检测胃溃疡和胃黏膜出血最常用的化验指标。有文献研究表明，低温营养液可有效降低胃肠黏膜缺血再灌注时氧自由基的活性，进而减少和减慢胃肠黏膜的细胞凋亡过程，降低胃肠黏膜出血概率。本研究显示，观察组在低温肠内营养液支持下第1天、第3天、第5天和第7天胃液隐血试验阳性发生率明显低于对照组温度较高营养液支持下相同时间段胃液隐血阳性发生率（P＜0.05或P＜0.01），与文献报道相符。肠内营养支持时最常见的并发症为腹泻，但本研究未发现不同温度肠内营养液支持下病人腹泻发生率具有明显差异（P＞0.05），原因可能为重度颅脑损伤病人本身在急性应激下胃肠血流为低灌注状态，胃肠蠕动缓慢，所以肠内营养液温度对腹泻的影响较小。
综上所述，低温肠内营养液对重型颅脑损伤病人应激状态下的胃黏膜具有保护作用，能减少应激性溃疡的发生，对腹泻无明显影响，安全性较高，值得在临床上推广和使用。
原作者：贾改香
原作者单位：医院
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