作者
袁翔1王*1王涛1贾占奎1邢会武2李松超1杨锦建1
作者单位
1医院泌尿外科河南省泌尿外科研究所
2重庆医院肝胆外科
引用本刊
袁翔,王*,王涛,等.脐尿管癌的临床特征及预后相关因素分析[J].中华泌尿外科杂志,,42(2):-.
DOI:10./cma.j.cn--.
摘要目的
探讨脐尿管癌的临床特征及预后影响因素。
方法
回顾性分析年8月至年11月医院收治的35例脐尿管癌患者的临床资料。男23例，女12例，男女比例为1.92∶1。平均年龄（52.1±13.9）岁，中位年龄55岁。有吸烟史8例，饮酒史3例。合并高血压病5例，糖尿病5例，冠心病2例，脑梗死1例。首发症状表现为血尿25例，下腹部疼痛4例，腹部包块2例，脐部流脓1例，无症状者4例。术前CT检查示肿瘤位于膀胱顶壁24例，膀胱前壁11例。肿瘤呈实性25例，囊性10例。中位肿瘤最大径4.0（1.5～11.0）cm。35例术前膀胱镜检查均发现膀胱前壁或顶壁肿物。35例术前诊断均不除外脐尿管癌。35例均行扩大的膀胱部分切除术（常规切除脐部），3例同期行盆腔淋巴结清扫术。其中开放手术19例，腹腔镜手术14例，达芬奇机器人辅助腹腔镜手术2例。
结果
本组35例术后Mayo分期为Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期1例，Ⅳ期6例。总体随访率91.4%（32/35），中位随访时间41（3～）个月。1、3、5年生存率分别为82.5%、59.3%、53.9%。单因素分析结果显示，年龄（P=0.）、肿瘤最大径（P=0.）、淋巴结转移（P=0.）、远处转移（P=0.）、病理分级（P=0.）、Mayo分期（P=0.）是预后相关影响因素。Cox多因素分析结果显示，病理分级低分化（HR=1.，95%CI1.～2.，P=0.）、肿瘤最大径≥4cm（HR=5.，95%CI1.～22.，P=0.）是影响患者预后的独立因素。
结论
脐尿管癌是一种发病隐匿的膀胱恶性肿瘤，初诊症状多为血尿，确诊时多已处于临床分级中晚期，预后较差。病理分级和肿瘤最大径是影响脐尿管癌患者预后的独立因素，病理分级越高、肿瘤最大径越大，预后越差。
脐尿管是胎儿期连接膀胱与脐的通道，长3～10cm，直径8～10mm，约2/3在成长发育过程中闭锁并形成脐正中韧带[1]。脐尿管癌是一种罕见的脐尿管源性泌尿系统肿瘤，占膀胱肿瘤的0.35%～0.70%，占膀胱腺癌的10%～33%[2]。其具有发病隐匿、恶性程度高等特点，通常发现时已处于晚期，5年生存率仅为50%左右，预后较差[3]。本研究回顾性分析年8月至年11月医院收治的35例脐尿管癌患者的临床资料，探讨其临床特征及预后影响因素。
对象与方法一、一般资料
本组35例，男23例，女12例，男女比例为1.92∶1。中位年龄55（52.1±13.9）岁。有吸烟史8例，饮酒史3例。合并高血压病5例，糖尿病5例，冠心病2例，脑梗死1例。无临床症状4例；有症状31例，其中血尿25例，下腹部疼痛4例，腹部包块2例，脐部流脓1例。
本研究采用《版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类》[4]的脐尿管癌诊断标准：①肿瘤位于膀胱顶壁或前壁；②肿瘤中心位于膀胱壁；③膀胱顶壁或前壁外无广泛的囊性膀胱炎和/或腺性膀胱炎；④其他部位无原发性肿瘤。35例术前均行CT检查（图1），肿瘤中位最大径4.0（1.5～11.0）cm；肿瘤位于膀胱顶壁24例，膀胱前壁11例；呈实性25例，囊性10例，伴钙化2例；增强扫描均可见肿瘤强化，邻近膀胱壁存在增厚。4例行PET-CT检查考虑远处转移，分别为远处淋巴结转移2例，骨及肺转移1例，肝转移1例。9例于本院行膀胱镜检查，发现1.5～3.0cm大小单发菜花样占位，基底宽，触之易出血，位于膀胱顶壁6例，膀胱前壁3例；余26例于外院行膀胱镜检查均提示膀胱内占位，考虑脐尿管癌，位于膀胱顶壁18例，膀胱前壁8例。35例术前诊断均不除外脐尿管癌。
二、治疗方法
35例均行扩大的膀胱部分切除术（常规切除脐部），3例同期行盆腔淋巴结清扫术。其中开放手术19例，腹腔镜手术14例，达芬奇机器人辅助腹腔镜手术2例。由于缺乏针对脐尿管癌进展期的标准治疗方案且患者一般情况良好，4例考虑远处转移患者采用了以减瘤为目的的手术治疗。
三、随访方法
通过门诊复诊、病历查询、电话随访等方式进行规律随访。术后1年内每3个月复查1次，之后每6个月复查1次。随访起点为病理确诊脐尿管癌日期，随访终点为年9月1日或死亡日期。
四、统计学方法
采用SPSS21.0统计软件处理数据，正态分布的计量资料采用Mean±SD表示，非正态分布的计量资料采用中位值（最小值～最大值）表示。Kaplan-Meier法计算总生存期、生存率并绘制生存曲线，组间总生存率比较采用log-rank法进行单因素分析，采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果一、术后病理结果、治疗和随访情况
本组35例病理类型为黏液腺癌15例，非特异性腺癌12例，印戒细胞癌3例，尿路上皮癌3例，肉瘤2例。病理分级为中高分化22例，低分化13例。术后病理检查示盆腔淋巴结转移1例，肠系膜转移1例，直肠转移1例，腹壁转移1例。病理分期采用Mayo分期[1]：Ⅰ期为肿瘤局限于脐尿管或膀胱；Ⅱ期为肿瘤越过脐尿管或膀胱肌层；Ⅲ期为肿瘤浸润区域淋巴结；Ⅳ期为肿瘤浸润非区域淋巴结或其他远端部位。本组35例中Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期1例，Ⅳ期6例。手术切缘均呈阴性。术后采用铂类化疗17例（48.5%），其中吉西他滨+铂类方案10例，紫杉醇+铂类方案7例。32例获得随访，中位随访时间41（3～）个月。13例因脐尿管癌进展死亡，19例存活。1、3、5年累积生存率分别为82.5%、59.3%、53.9%（图2A）。
二、影响脐尿管癌预后的单因素分析
单因素分析结果显示，年龄（P=0.）、肿瘤最大径（P=0.）、淋巴结转移（P=0.）、远处转移（P=0.）、病理分级（P=0.）、Mayo分期（P=0.）是脐尿管癌患者的预后影响因素。性别、首发症状、手术类型、是否清扫淋巴结、辅助化疗、肿瘤位置、肿瘤囊实性质、病理类型、吸烟史、饮酒史、是否合并疾病对脐尿管癌患者的生存率无显著影响（P＞0.05）。以是否发生淋巴结及远处转移为分层进行亚组分析，辅助化疗（P=0.）是转移性脐尿管癌患者的预后影响因素（表1）。
三、影响脐尿管癌预后的多因素分析
将log-rank检验筛选出有统计学意义的6个因素进行共线性检验，发现远处转移与Mayo分期具有显著相关性，排除远处转移、纳入Mayo分期进行多因素分析，结果显示病理分级低分化和肿瘤最大径≥4cm是影响脐尿管癌患者预后的独立因素，年龄、淋巴结转移、Mayo分期不是影响脐尿管癌预后的独立因素（表2）。根据病理分级和肿瘤最大径分别对患者进行亚组分析并绘制生存曲线，肿瘤最大径＜4cm组与≥4cm组的3年总生存率分别为77.8%和42.5%，差异有统计学意义（P=0.，图2B）；病理分级中高分化组与低分化组的3年总生存率分别为77.5%和19.8%，差异有统计学意义（P=0.，图2C）。
讨论脐尿管癌最早由Begg[5]于年首次报道，较为罕见。据统计，脐尿管癌的年龄标化发病率为0.32人/万人[6]。一项纳入例脐尿管癌病例的Meta分析[7]结果显示，脐尿管癌多见于男性，男女比例为1.44∶1，发病中位年龄52（50～60）岁。本研究中男23例，女12例，男女比例为1.92∶1，中位年龄55（27～89）岁，在流行病学特征上与文献报道相符。文献报道脐尿管癌首发症状80%为肉眼或镜下血尿，说明肿瘤已越过黏膜肌层并侵犯尿路上皮表面[1]。本组患者首诊症状最多的为肉眼血尿，其次为下腹部疼痛、腹部包块、脐部流脓。Szarvas等[7]报道单因素分析年龄和性别与脐尿管癌的生存情况无明显相关性。本研究单因素分析结果提示年龄是患者预后的影响因素，与文献结果不符，可能是本组高龄患者合并疾病多、免疫能力和代偿能力下降等因素导致。
《版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类》采用Gopalan等[4]修改的脐尿管癌诊断标准已被大多数临床医生认可。年加拿大泌尿外科协会在其基础上提出了新的诊断标准[1]：①肿瘤位于膀胱顶壁或前壁；②肿瘤中心位于膀胱壁；③膀胱壁无广泛性腺瘤样改变或存在广泛性囊性/腺性膀胱炎；④膀胱内无尿路上皮癌或尿路上皮原位癌；⑤无其他器官的原发性肿瘤。该诊断标准可能更为适用。脐尿管癌的术前诊断一般采用影像学检查，CT检查多表现为以下特征[8]：①肿瘤常位于中线或稍偏离中线的脐尿管走行区；②多为囊实性肿块；③肿瘤常侵犯膀胱壁，致邻近膀胱壁增厚；④肿瘤中央或周边可见钙化。其中钙化在50%～70%的病例中出现，是其特征性表现，因此出现钙化时应高度怀疑脐尿管癌。MRI检查则显示肿瘤呈不均匀信号，T2加权图像显示高信号[1]。由于MRI具有良好的软组织分辨力，在确定膀胱等邻近器官受累方面相较CT具有独特的优势。膀胱镜同样是重要的检查手段，89.0%～94.1%的患者可以通过膀胱镜检查发现占位[9]。应注意本病与可转移至脐的肿瘤相鉴别[10]。
本研究单因素分析结果显示，肿瘤最大径（P=0.）是脐尿管癌预后的影响因素，多因素分析结果显示肿瘤最大径≥4cm是脐尿管癌预后的危险因素（HR=7.，P=0.），肿瘤越大，预后越差。Cho等[11]报道，肿瘤大小对肿瘤特异性生存率有显著影响。Kim等[12]运用贝叶斯模型平均方法，得出肿瘤大小的后验概率为95.8%，即肿瘤大小为影响脐尿管癌预后的正面证据。
目前临床中应用广泛的脐尿管癌分期方法是Sheldon分期[13]和Mayo分期[14]，其中后者相对简洁明了，更易应用于临床，本研究也采用该分期方法。本研究单因素分析结果显示Mayo分期是预后影响因素，低分期患者预后相对较好（P=0.）。Szarvas等[7]报道Sheldon分期＞ⅢB期与患者的生存显著相关，Mayo分期＞Ⅱ期与较短的生存期有关。本研究结果显示，淋巴结转移（P=0.）和远处转移（P=0.）是影响生存期的重要因素，发生转移的患者预后显著较差。多项国外研究结果也证实淋巴结转移和远处转移与脐尿管癌的不良预后相关[15-16]。
脐尿管癌的组织学类型分为腺癌和其他相对少见的亚型，如鳞状细胞癌、尿路上皮癌和肉瘤等，其中腺癌是最常见的组织学类型，在关于梅奥诊所系列（例）和SEER数据库的研究中分别占比为90%和82.4%[3，14]，本组中腺癌占85.7%。腺癌也分为多种亚型，包括黏液腺癌、肠型腺癌、非特异性腺癌和印戒细胞癌，其中以黏液腺癌最常见。本研究单因素分析结果显示，病理类型（P=0.）不是患者预后的影响因素。Mylonas等[3]报道肿瘤分级与预后相关，低级别患者的肿瘤特异性生存率优于高级别者。本研究结果也说明肿瘤呈低分化是影响患者预后的独立危险因素。
局限性脐尿管癌的主要治疗方法为手术治疗，本组患者均行扩大的膀胱部分切除术且术后病理提示切缘均为阴性。单因素分析结果显示，开放手术与腹腔镜手术对预后无明显影响。加拿大泌尿协会推荐局限性脐尿管癌行扩大的膀胱部分切除术并完整切除脐和脐尿管[3]。文献报道膀胱全切术和扩大膀胱部分切除术在改善患者生存率方面差异无统计学意义[17]。对于是否术中同期进行盆腔淋巴结清扫目前仍存在争议，有研究报道盆腔淋巴结清扫对患者生存率无明显影响[15]。既往研究结果提示切缘阳性是脐尿管癌预后不良的危险因素，强调了完全切除肿瘤的重要性[14-15]。因此，对于局限性脐尿管癌患者，我们建议首选腹腔镜扩大膀胱部分切除术。
目前对于脐尿管癌的化疗没有统一方案，因脐尿管癌多累及膀胱，临床中多参考膀胱尿路上皮癌的化疗方案，即以顺铂为基础的化疗方案[18]；因脐尿管癌多为腺癌，与结肠腺癌存在组织相似性，也可参考结肠癌的化疗方案，如以5-氟尿嘧啶为基础的方案[18]。一般推荐对切缘阳性或出现转移的患者进行化疗[19]。本研究结果显示，在发生转移的患者中（淋巴结或远处转移），辅助化疗对改善预后有一定的作用（P=0.），对于未转移的患者辅助化疗的生存期获益不明显（P=0.）。
本研究的不足是单中心回顾性研究，样本量较小，数据筛选过程中可能会出现偏倚，对分析结论可能存在一定影响。
综上所述，脐尿管癌恶性程度高、预后差，对于局限性脐尿管癌患者，建议首选腹腔镜扩大膀胱部分切除术。转移性脐尿管癌患者可给予化疗。病理分级和肿瘤大小是影响脐尿管癌患者预后的独立因素，早期发现和治疗有利于改善患者预后。
参考文献（略）
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