病例一：
老年患者序贯行CEA、CABG+
结肠癌根治术围术期管理一例
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病例主述：
医院麻醉科
赵思文
一般情况：
张**，M/74，cm/70kg主诉反复心前区不适一周
现病史：
年5月急性ST段抬高型前壁心肌梗死，医院保守治疗。自5月起因大便潜血阳性，年10月行肠镜检查，病理提示升结肠腺癌。年11月入医院心外科，CAG提示左主干+三支病变，颈动脉超声提示双侧颈动脉重度狭窄，头MRI提示左侧大脑半球多发急性或亚急性期脑梗死。后转入我院神经外科。
既往史：
糖尿病37年，胰岛素治疗，血糖控制可；陈旧性脑梗死13年（右侧大脑），左侧肢体肌力4级；下肢动脉粥样硬化闭塞症；
左耳聋病史7年；腰椎间盘突出；
术前检查：
T36.5℃HR70次/分RR18次/分BP：/75mmHg气道基本正常。心功能NYHA3-4级
辅助检查：
HGB（g/dL）：7g；BNP，TNI0.12。
超声心动：LVEF50%；节段性室壁运动异常（室间隔中段、心尖段薄，左室前壁、心尖段薄，无收缩，室间隔基底段增厚)；室间隔基底段肥厚；二尖瓣关闭不全（轻）；主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻）；左室舒张功能减低。心电图：窦性心率、异常Q波、非特异性ST改变
冠脉造影报告：1、LM体部管状25%病变；2、os-pLAD管状50-70%病变，mLAD%闭塞，pLAD至dLAD侧枝形成；中间支开口至中段管状50-70%病变，至LCX侧枝形成；os-pLCX管状50-70%病变，dLCX局部95%病变；3、p-mRCA两处75-90%病变，dRCA局限50%病变，之后局限90%病变，右冠优势型。颈动脉超声：1、双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块2、双侧颈总动脉分叉处-颈动脉近段管腔狭窄（重度，左侧82%，右侧70%）3、左侧颈总动脉分叉处-颈内动脉尽心段斑块表面溃疡形成，考虑不稳定斑块。头MRI：左侧大脑半脑多发急性或亚急性期脑梗死。幕上多发陈旧腔隙性脑梗死。
临床诊断：
1、冠状动脉粥样硬化型心脏病2、重度颈动脉狭窄
3、左侧大脑半脑多发急性脑梗死4、陈旧脑梗死（右侧）
5、升结肠癌6、2型糖尿病
拟行手术：
序贯颈动脉内膜剥脱+CABG联合右半切除
麻醉实施：
颈动脉内膜剥脱
CABG+肠切除术后转归：两次手术均顺利完成，未出现并发症顺利出院。讨论：1、围术期脑卒中的危险因素和管理决策？2、颈动脉严重狭窄、冠脉严重病变、肠道肿瘤手术如何安排？3、围术期器官保护、麻醉监测与管理？现场会议纪要医院赵思文大夫做病例汇报
医院心外科王怀斌
在手术之前，医院麻醉科、心外科、神经外科、胃肠外科进行了MDT讨论。大家最先否定了三个手术同期做的想法，患者难以承受这么大创伤的手术和长时间的麻醉。心脏手术和胃肠道恶性肿瘤手术术中、术后都可能出现再发脑梗、脑出血或意识障碍。若出现这种严重的术后并发症，手术的意义将大打折扣。故我们选择了先做颈动脉内膜剥脱。此外，我们有多次心脏手术和其他手术联合一站式的经验，总结一下此类手术，考虑三个方面：
1、合并恶性肿瘤不能拖延时机，可以选择同期手术。能和心脏手术共用切口，但要严格按照先做一类手术再做二类手术的顺序，防止感染。不能共用手术切口的，要做好无菌。
2、心脏术后常规抗凝抗聚治疗，对手术止血要求高。
3、腹部伤口一般为中度疼痛，对心脏术后咳嗽、排痰等影响可以接受，可以同期手术。
医院神经外科陆*患者是一个有症状的颈动脉狭窄，主要不稳定的在左侧，需要干预。颈动脉支架术后需要双抗1个月后桥接单抗。颈动脉术后4-6周开始内皮化，完全内皮化需要半年，个别需要一年。而此例患者无论是肿瘤还是心脏情况，都不允许耽误这么长的时间。颈动脉内膜剥脱术后斑块解除，术后单抗即可，2-4周可以看情况停用，更适合这例患者。
医院胃肠外科贾文焯此例患者升结肠肿瘤不断出血，但没有远处转移，分期T3，有治疗价值，考虑积极手术。腹腔镜手术对于病人的心肺功能要求比较高，二氧化碳气腹对于病人的回心血量和呼吸都会造成一定的抑制，故我们选用开腹的手术。术中本着精准和快速两个原则。术后要桥接抗凝治疗，术中止血要求高，我们进行了纯手工连续吻合，达到无血的创面。术后病人早期进食，术后第二天开始喝流食和一些成肠道的营养制剂。考虑到这个病人近心脏的负荷不能太大，控制入量，也尽量从消化道去供给病人的必要的这种液体和营养素。
医院麻醉科苗永盛下面我来进行病例的相关讨论：
CEA围手术期脑卒中的发生率，术前有脑缺血症状的患者为3.5%-5.5%，无症状的患者为1.4%-2.5%。严重颈动脉狭窄的CABG患者脑卒中的发生率为2.1％，发生脑卒中患者的30天死亡率为14.4％，而非中风患者为2.3％，7.3倍。
围术期脑卒中的危险因素主要在3方面：术前高危因素、高风险手术和围术期事件。术前存在5个或5个以上危险因素时围术期卒中风险会增高，我们的患者存在包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟等9个危险因素。
两个手术的围术期临床管理决策参考年在BJA上发表的最新指南。在术中维持平均动脉压在80mmHg以上，正常二氧化碳分压，控制血糖联合区域阻滞等技术。在行心脏手术时，术中进行TEE主动脉病变的扫查，防止主动脉操作时小栓子脱落再发脑梗，维持较高的灌注压。
颈动脉内膜剥脱术后脑高灌注综合征：在CEA术后30天内发病，发生率1%。CEA患者的CHS高峰期为术后6天。血压最好控制在/90mmHg以下，CHS的高危人群（术前同侧颈动脉狭窄≥90%，对侧狭窄≥80%）应维持血压/80mmHg，血压下限为90/60mmHg，但伴有心血管疾病者除外。有文献报道CEA联合CABG手术比单纯CABG手术的风险高，我们的病人在输血、抗凝抗聚等干预下心绞痛趋于稳定，故我们选择先行CEA再行CABG。
有文献总结，心脏和胃肠道恶性肿瘤的同期手术，5年生存率为69.2%，比较满意。另一篇文献认为，同时行心脏和非心脏良性或恶性疾病手术是安全和可行的，短期和长期生存率都令人满意，64例患者，平均生存时间为.2±12.4个月，累计存活率为50.8%。
年的一篇综述总结了近几年心脏手术的区域阻滞镇痛技术，椎管内、外周神经阻滞都有报道，文章的作者更倾向竖脊肌阻滞，安全有效。
医院麻醉科杨宁老年患者脆弱脑功能的监测和保护：脑功能监测方面目前大致分为2种：脑电监测、脑氧监测。脑电监测要加强对原始脑电图的解读，识别爆发抑制。脑氧显示氧供情况，多在CEA术中使用，低于基础值20%要警惕脑卒中的发生。对数值的读取要注意干扰因素的鉴别，比如电极片的贴放和特殊血管活性药物的使用。但目前没有一个确定的卒中发生的绝对值，还需要进一步高质量的研究。使用脑氧监测有助于降低围术期的死亡率。多模式的神经系统监测联合目标导向血流动力学管理可以提高患者的预后。我们这例高危患者就是联合脑氧、脑电、和TEE监测。
这例危重患者先后成功的度过了三个高风险的手术，关键是多学科的干预。首先是术前多学科术前评估，解决主要矛盾。第二就是术中采取多模式的监测，脑伤害指数也是未来研究的热点。第三若术中有更多的凝血指导比如血栓弹力图，我们会更积极的给患者进行神经阻滞术后镇痛。这也是我们病例做得不足的地方。
医院麻醉科张亚*主任我在病例中看到患者在体外循环时脑氧饱和度下降了20%以上，医院的经验是在体外循环时脑氧饱和度会上升，而且对脑氧监测和BIS值得调控比较严格。下降这么多不知道会不会有脑氧供不足的风险，你们是怎么应对的？
医院麻醉科杨宁这例病人在体外循环时出现了脑氧的下降，我们考虑最大的原因是低血红蛋白导致的携氧能力降低。体外循环和肝素的影响使得红细胞的破坏和肠道失血加重，患者在体外循环中出现进行性的血红蛋白降低，脑氧也进行性下降。我们在体外循环中补充了血制品，调节二氧化碳和氧分压，争取提高脑灌注。在复温之后，脑氧回升了。
医院麻醉科乔青主任我们今天学习了很多。针对术中脑氧饱和度下降的问题。我们的经验，颈动脉内膜剥脱术中阻断了颈动脉以后，确实有脑氧饱和度下降到个位数的个案，但是再开通了颈动脉以后，数值很快又回来了。我们病人在术后没有出现什么问题，所以，这个方面可能还需要更多的经验积累。
医院也遇到过一些肿瘤合并冠心病、脑血管疾病的病人，需要多学科术前评估。我们的经验是，若术前评估肿瘤比较紧急（如肠梗阻、严重肠出血），而脑血管和心脏情况稳定，先行肿瘤手术。若评估后，心脏或者脑血管风险高，而肿瘤的治疗可以等待的情况下，先处理心、脑血管疾病后再行肿瘤手术，以降低围术期风险。经验上我们感觉，先解除了心脑问题，会增加患者围术期的抗风险能力。
医院麻醉科刘红梅主任这次病例讨论的学习令我们受益匪浅。先做颈动脉内膜剥脱，术后确实能改善病人的脑供血，降低了脑卒中的发生风险，为后面的手术保驾护航。外科专家迅速完成手术不仅是技术高超，也是整个手术团队精湛合作的结果。颈动脉剥脱术中不需要肝素化，术后不用抗凝，这样就减少了病人在做后面手术中的出血。心脏搭桥术和肠道肿瘤手术时间较长，病人高龄，术中需要体温监测，围术期体温保护也很重要。医院提供的病例给我们分享了很多经验，也给我们在日后进行多种合并症老年患者的手术麻醉时有更多的技术指导。
医院麻醉科王爱荣主任患者合并众多的高危因素，手术时间又比较长，出血相对较多，麻醉管理的难度比较大。今天的学习让我非常受益。医院对于一、二类手术同期做，在感控方面有一些顾虑，会不会增加术后感染几率？
医院麻醉科华震主任早些年间大家对于一二类手术同期做有一些感控的顾虑，但随着时间的推移，合并多种疾病的病人越来越多，国内外都陆续开展了一系列的同期手术。比如心脏联合肺手术、心脏联合胃肠道手术。按照先做一类后做二类且严格无菌操作，基本上可以满足感控的要求，我们的经验是不会增加感染的几率。王主任的问题特别好，我们应该细致地考虑到各个方面的问题，更好地造福患者。
病例二：
一例紧急ECMO辅助下
经导管主动脉瓣置入术
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病例主述：
医院
马晔张亚*
一般情况：
患者男性，81岁，身高cm，体重70kg。因“反复晕厥2年，加重1天”于年10月28日入院。
现病史：
患者2年前于运动后出现意识丧失，伴小便失禁、恶心呕吐，持续大约1分钟缓解。于外院诊断为“冠心病、主动脉瓣狭窄”，建议行搭桥及换瓣治疗，患者及家属拒绝手术。后患者反复出现上述症状，1天前再次发作并持续大约10分钟，为进一步治疗收入院。
既往史：
患者既往高血压病史5年，血压最高/90mmHg，未规律口服降压药物，平素血压/80mmHg。糖尿病病史21年，胰岛素降糖，空腹血糖12-14mmol/L。发现冠心病2年，3天前出现左肩部持续性钝痛伴心慌、气促。
体格检查：
T：36.4。C，P：75bpm，R：18bpm，BP：/56mmHg。心尖区无隆起，心尖搏动位置正常，心界稍扩大，心率75bpm，心音有力，律齐，主动脉瓣第一、第二听诊区可闻及收缩期响亮喷射样杂音，无心包摩擦音。右肺下叶可闻及湿啰音。
专科评估：
气道评估：头颈活动度可，张口度3横指，甲颏距3横指，Mallampati分级：II级。
ASA分级：III级。
活动耐量：轻微体力活动后感明显气促。
术前检查：
.10.28心梗四项：TnT0.77ng/ml。
.10.28ECG：V1-V3ST段抬高，V5、V6ST段压低。
.11.18复查心梗四项：TnT0.ng/ml，NT-proBNPpg/ml。
.11.18ECG：V1-V3T波倒置，V5、V6ST段压低。
.11.12冠脉造影：LM中段以远钙化，狭窄50%；LAD近段钙化，狭窄70-80%；LCX近段狭窄25-50%；RCA全程钙化，近段狭窄25-50%，中段狭窄50-80%，远段瘤样扩张，狭窄50-70%。
超声心动图：左室壁运动普遍减低，全心扩大，主动脉瓣钙化并狭窄（中度）、反流（轻度），左室收缩、舒张功能减低，LVEF33%。
诊疗过程：
.10.28-.11.18心内科：内科药物治疗效果欠佳，经外科会诊认为有强烈换瓣指征，遂转入心外科进一步治疗。
.11.18心外科：结合患者病情，讨论后决定进行TAVI手术。
术前诊断：
主动脉瓣狭窄，主动脉瓣钙化，心源性晕厥，阿斯综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭（心功能NYHAⅢ级），高血压2级，2型糖尿病。
拟行手术：
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）+冠状动脉磨旋、支架植入术
手术及麻醉过程：
入室（8:40）
麻醉前准备：开放静脉通路，监测心电、无创血压、脉氧饱和度，安置体外除颤电极，局麻下桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，面罩吸氧。
麻醉诱导：静脉推注芬太尼0.2mg、丙泊酚mg、顺式阿曲库铵20mg，经口插入7.5#气管导管，固定距门齿23cm。
麻醉维持：丙泊酚50mg/h、瑞芬太尼0.1ug/kg/min持续泵入，0.5%七氟烷吸入维持BIS40-60。去甲肾上腺素0.02-0.2ug/kg/min泵入维持血压。手术前准备：超声引导下颈内静脉穿刺置管，放置经食道超声评估瓣膜结构及心脏功能。
手术开始（9:15）
静脉推注肝素iu，右股静脉穿刺置入临时起搏导丝于右室心尖，连接起搏器备用。首先处理冠脉病变，旋磨前降支病变并置入支架2枚。然后进行TAVI手术，调整临时起搏器至次/分进行主动脉瓣球囊扩张并造影，主动脉瓣球囊预扩张时出现血压急剧下降（11:35），有创动脉血压降至60/40mmHg，静脉推注去甲肾上腺素，血压回升。主动脉瓣球囊扩张后再次出现血压急剧下降，推注肾上腺素后效果不佳，立即进行胸外按压，同时快速放置主动脉瓣装置，主动脉瓣释放后血压波动在80-/30-40mmHg，心率波动在95-bpm。经食道超声查看瓣膜开合欠佳。追加肝素后进行股动脉、股静脉穿刺置管紧急建立VA-ECMO。VA-ECMO成功建立后，患者循环稳定。后再次进行主动脉瓣球囊扩张并调整瓣膜位置，经食道超声检查瓣膜开合良好，未见明显返流及瓣周漏。在血管活性药物辅助下撤除VA-ECMO，术毕停麻醉药物，逐渐减停血管活性药物。患者循环稳定、意识清楚、呼吸参数满意，予拔除气管导管转至ICU进一步治疗。
术中总入量ml，晶体液0ml，胶体液ml，RBCml，新鲜冰冻血浆ml。出血量ml，尿量1ml，ECMO超滤0ml。
术后转归：
患者术后第2天转至心外科病房。术后第18天出院，患者出院时神志清楚、睡眠饮食正常，予出院疗养、定期复查。
讨论：
1、TAVI手术患者术前评估重点？
2、患者术中出现循环不稳定的原因和对策？
3、体外生命支持手段在危重患者TAVI手术中的应用。
现场会议纪要医院马晔大夫做病例汇报
1.中心静脉和临时起搏器建立的路径选择？于晖大夫：我们的临时起搏器是由心内科电生理团队来负责，手术中间过程由麻醉科来负责。我们一般选择右侧颈内静脉放置中心静脉导管，然后由电生理选择另一个路径放置临时起搏器，您如何选择中心静脉和临时起搏器建立路径？张亚*主任：我们临时起搏器的管理是由电生理团队负责的，如果选择经股动脉入路行TAVI手术，心血管外科医生会把股静脉留给临时起搏器，如果选在经心尖入路行TAVI手术，有时会选择锁骨下静脉。如果是经心尖入路的话，我们会建立深静脉通路，如果预估手术难度不太大，一般不建立深静脉通路。所以大部分是锁骨下静脉和股静脉入路。2.TAVI手术患者的容量管理？于晖大夫：TAVI手术患者通常为高龄患者，合并心衰、肾衰等多器官障碍，既要考虑灌注、血液供应，同时要考虑减轻患者心衰症状，所以容量控制，尤其是围术期术前、术中、换瓣前、换瓣后的容量控制是一个怎样的方针？张亚*主任：容量管理确实特别困难，如果患者合并肺动脉高压、严重的二尖瓣返流，这种病人我们是要重点考虑可能要有体外心脏支持的设备来辅助，这是我们一个原则。容量的管理基本是保证不会多，如果使用VA-ECMO的话，可以进行超滤。前期会多一些容量治疗，ECMO转机后可以将多的容量滤掉。3.TAVI手术团队的协调和配合？左明章主任：TAVI的团队是以心外科为主还是心内科为主，或者是大家一起协商？TAVI手术过程中涉及的心外科、心内科、体外循环、ECMO是如何协调和配合的？张亚*主任：医院的TAVI手术团队包括心内科团队、心血管外科团队、电生理团队、麻醉团队、ECMO团队。首先由心内科评估患者，有很多患者是经心尖行TAVI手术，手术操作依赖于心血管外科团队，心内科医生和心血管外科医生同时进手术室，而术中所有的预案设置是由心内科、心血管外科、电生理和麻醉团队共同来做的，最终决定临床决策的角色可能以外科更为偏重。我院ECMO团队管理较为复杂，呼吸危重症、外科ICU、急诊科、肺移植科都有自己的ECMO团队，术中的ECMO是由体外循环的人在管理。4.预防建立VA-ECMO的指征？左明章主任：什么情况下可以预先将ECMO管路或体外循环管理建立，使手术能够更加从容、安全地实施？张亚*主任：预先放置VA-ECMO的指征有以下几点：(1)需要住院治疗的心衰并且在TAVI手术处于前稳定状态；(2)术前评估为中/重度左和/或右室衰竭；(3)术前由于血流动力学不稳定需要进行主动脉瓣球囊扩张以改善心功能；(4)正性肌力药物不能改善的CVP/PCWP20mmHg，肺动脉平均压力40mmHg，心指数2.0；(5)测试起搏器时进行快速起搏后心率恢复缓慢；(6)全身麻醉后需要大剂量血管活性药物支持；(7)同时进行高风险的经皮冠脉介入治疗。而该患者同期行PCI治疗，实际有强烈的预先放置ECMO的指征。但是当时考虑经济因素，没有直接转机，导致了术中出现惊险情况。确实，既往研究表明，预先放置ECMO的患者住院期间生存率为%，具有重要的临床价值。因此，针对上述存在的几种情况，是预先放置VA-ECMO的指征，是非常有意义的。5.该患者气管拔管的时机选择？左明章主任：该病例中的高龄患者术中出现了循环波动，对于其术毕气管拔管有什么考量？早期拔管对于减少肺部并发症是非常好的。但是我认为，在心脏ICU过度数小时至病情更加稳定或者血管活性药物使用剂量很少的时候进行气管拔管更加稳妥。张亚*主任：关于气管拔管的问题主要考虑几方面。一方面是患者心功能情况，如果患者术前没有严重的心功能不全、手术使患者的心脏功能得到了矫正，对于此类患者，从预防老年患者肺部并发症的角度来讲，希望尽量减少呼吸支持的时间，更愿意早拔管。所以拔管的前提为循环稳定，也就是良好的心功能。而这个患者在脱离VA-ECMO的过程比较顺利，因此进行了术毕的气管拔管。如果患者心功能差、合并多系统问题，则需要谨慎拔管。另一方面是后续治疗中支持团队的能力。该患者术后转至ICU，ICU团队也是TAVI手术团队中的一部分，有专人管理该患者，我们能够把患者交给他，他有能力处理。如果衡量之后认为后续有情况处理不了，那么我们可能会保守一些；如果可能出现的意外都可以处理，那么我们可能会激进一些。当然，如果这个患者回到ICU后再稳定、观察一段时间可能会更加安全。专家总结点评
左明章主任点评：非常高兴在春节来临前的几天，中日友好和医院组织了病例讨论。每次的病例讨论，我们会把一些比较难、比较复杂的病例拿出来，希望借这样的病例讨论获得新的知识，在未来管理病人的过程中，能有比较好的知识储备和经验。医院病例主要问题是，老年病人存在多器官危及生命的病变。多学科的MDT团队一起讨论，一起决定最后的手术方式。如果手术不得不做，就需要考虑处理的先后顺序问题，尽量降低风险同时完成手术。这个病例处理得非常好，整个团队都做了精心的准备，特别是麻醉的监测和术中管理。我们麻醉学正走向围手术期医学。除了参与术前评估和决策，更重要的是术中管理是否能减少术后并发症、加速患者术后康复。希望以后在病例讨论中更加突出我们麻醉医生在这个过程中做了什么工作，对减少并发症和加速康复方面发挥了怎样的作用。这对我们今后的临床麻醉工作会有很大的帮助。医院病例是一个高龄患者，主动脉瓣重度狭窄合并冠心病病变。传统的术式是在体外循环下做主动脉瓣置换和CABG手术，但风险非常大。这些年TAVI或TAVR手术兴起，帮助这些病人微创解决问题。张亚*主任和现场专家也有一些互动，大家也学到了很多。第二个病例的应急处理给了我们一些启发，介绍了一些ECMO新知识，我希望未来我们的麻醉医生也能做ECMO，在危重病人的抢救和治疗中发挥更多的作用。另外，TAVI是未来的发展趋势，传统的体外循环下AVR手术可能会被逐渐代替。赵晶主任点评：两个病例均体现了多学科紧密合作的过程，与外科有非常良好的沟通、互相尊重并共同提高患者围手术期的安全，非常值得学习。尤其是在危重症患者、新的手术技术中MDT具有重要意义，这也是目前患者围术期管理的趋势。ECMO在我院肺移植手术过程用有很多应用，大家见到的、接触的比较多。麻醉科真正将ECMO用于术中的急救或者一些危重患者的提前辅助来降低风险是一个特别好的思路。ECMO的建立与体外循环相比更快速，为我们的麻醉管理带来更大的弹性。这两点让我感触很深，是将来在我们的管理和临床工作中都可以用到的、可以更加深入地去体会和加强的。贾乃光主任点评：我们任何医学介入的目的是改善患者生活质量和延长患者的寿命。如果通过医学介入治疗，患者的生活质量没有得到改善、寿命没有得到延长，那么我们的医疗介入就是无效的，应该采取审慎态度。患者在接受医学介入之后，与手术本身对患者的打击相比，患者的获益大小是我们应该充分考虑的事情。
麻醉工作内容很重要一个方面，是将患者的循环和呼吸支持工作做好，使手术顺利开展、使患者有好的转归，因此，我们大量的工作都在精细地调节和管理患者的循环。循环的管理是麻醉医生的基本功，包括容量管理、血管活性药物的使用等。当患者循环无法维持，我们应该考虑辅助循环设备。辅助循环设备是支持循环非常有利的方法。在过去，我们并没有充分重视辅助循环设备的使用，我们在做心脏手术时候才考虑到辅助循环。现在，随着患者老年化以及患者的病情越来越严重，我们是时候考虑把辅助循环纳入到麻醉领域来。ECMO的使用会使很多患者能够进行麻醉、平稳地度过麻醉阶段。部分参会专家老师线上留影---THEEND---执笔：赵思文、苗永盛、马晔审定：杨宁、张亚*、华震、赵晶、左明章直播：靳玉洁、夏薇薇会务：许亮、李木子、孙孝堂编辑：朱新宇、盛书杰预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇