解剖示意图
一急性胆囊炎治疗的路径急性胆囊炎的临床分层
急性胆囊炎临床路径图
二急性胆囊炎治疗的方法▌（一）抗感染等药物治疗：保守治疗
〈1〉禁饮食，必要时胃肠减压。
〈2〉头孢曲松等抗感染药物治疗。
〈3〉活血化瘀辅助抗感染。
〈4〉免疫增强。
〈5〉营养支持。
〈6〉纠正酸碱电解质紊乱。
▌（二）经皮经肝胆囊穿刺引流术：救急治疗
适于发病超过48-72小时、手术风险较大、不能耐受手术的老年急性胆囊炎患者。感染控制后行胆囊切除术。
穿刺置管引流示意图
穿刺置管管示意图
▌（三）腹腔镜胆囊切除术或开腹手术：除根治疗
适于发病48-72小时内，一般情况好，能耐受手术患者。
〈1〉腹腔镜胆囊切除术（手术困难中转开腹）
择期手术方式，开腹手术损伤大，已少用，比较如下。
〈2〉胆囊部分切除术
适于一般情况差、病情重、粘连易出血不能行胆囊切除的患者。
〈3〉胆囊造口术
适于一般情况差、病情重、粘连易出血不能行胆囊切除的患者。
三胆囊结石治疗的规范无症状的胆囊结石一般不需预防性手术，可观察和随诊。
▌非手术疗法(早已不提倡)
〈1〉体外震波碎石由于并发症发生率高，加以效果差，现已基本废弃不用。〈2〉溶石疗法。鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定效果。
▌手术适应症
约30%以上有症状和合并症，有下列情况时，考虑手术治疗。〈1〉结石数量多和直径≥2-3cm。〈2〉胆囊壁钙化或瓷性胆囊。〈3〉伴胆囊息肉，直径＞1cm。〈4〉胆囊壁增厚(＞0.3cm)即伴慢性胆囊炎。〈5〉儿童胆囊结石：无症状原则不手术。
▌手术方式
〈1〉微创保胆取石术
适于胆囊功能好，结石在3个以内，年龄较轻的患者。
〈2〉腹腔镜胆囊切除术：金标准
胆囊切除的顾虑▌胆囊切除后消化吸收功能会大大减弱吗？
影响较小，理由：
⑴胆囊只是暂时储存和浓缩胆汁功能，病态胆囊功能已减弱。胆囊就相当于水库旁边的一个小池塘，库容增加了也可以让池塘灌满水缓冲一下水库的容量压力，用土把池塘填了也不会对水库产生明显影响的。
⑵胆囊切除以后，它的作用就由胆总管代替了。
⑶病态胆囊，患者已适应。
▌结肠癌发病率会提高吗？尚无定论。
近年来，许多欧洲学者发现在患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史。胆囊切除后胆汁的质和量的改变可能是大肠癌变的主要原因，目前还需要进一步的研究去证明。
▌会引起胆总管结石发生率增高吗？
在胆囊切除以后，胆管内的流体压力导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，另外胆囊具有浓缩胆汁的作用，浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度较高，而胆囊切除后，胆汁酸盐明显减少，胆汁的浓缩失去了场所，肝胆管的胆汁酸浓度降低导致对胆固醇的溶解能力降低，久之，容易造成胆固醇的积累容易形成结石。
▌会发生反流性胆管炎吗？
胆囊切除术后因胆汁储备功能的丧失而导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，十二直肠持续存在未和食物混合的胆汁，增加了返流入胃的机会，导致了胆汁返流性胃炎。
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什么样的胆囊值得保胆随着人们对微创化、精准化、个性化技术的提高。尽可能保留有功能的胆囊成为可能。但也不能盲目跟风保胆，必须有原则。
那么，什么样的胆囊有保留的价值，根据我们的经验和循证医学证据，我们遵从以下“一票否决”原则。
一我们首先看患者的年龄▌老年胆囊炎
年龄是保胆标准的首要因素。如果您已经65岁了，就不要考虑保留胆囊了。随着年龄增大，手术风险会增大。胆囊的功能却逐渐减退，尤其长了结石，复发的概率增大。
▌中年胆囊结石
中年胆囊结石可以考虑保胆。
▌青少年胆囊结石
青少年胆囊结石最适宜。
二结石的数量和形状很重要▌成型结石
成型结石适宜，数量不易超过5个，如果是规整的结石，可以考虑保胆。如下图
▌泥沙样结石
不要保胆。如下图
三有无症状▌无症状最适宜
查体发现的胆囊结石是保胆取石的最佳适应症。
▌有症状
①首次急性化学性胆囊炎发作愈后适宜。
②慢性胆囊炎患者不适宜，表现为腹胀，腹痛，进食油腻食物后加重。
四术中胆囊质地的判断如果胆囊周围没有黏连，无壁增厚、水肿，适宜保胆。
▌周围黏连
周围黏连是炎症的表现，如果黏连重，不适宜保胆。
▌胆囊萎缩
这是胆囊慢性炎症的结果，预示着功能很差。不能保胆。
▌胆囊水肿、壁厚（首次发作除外）
如果不是急性发作缓解期，不宜保胆。
五术中胆囊粘膜情况判断胆囊粘膜的情况是胆囊功能最有力的评判依据。
▌粘膜光滑
胆囊功能好，适宜保胆。
▌粘膜粗糙
首次发作恢复期除外，保胆的复发率高。
▌粘膜糜烂、溃疡
根据结石形成的原理，但凡有这种情况，决不能保胆。
▌粘膜花斑
胆囊粘膜有花斑，不能保胆。这预示着胆囊可能有病变。
▌草莓状增生
粘膜呈草莓样增生，是慢性炎症的表现，不能保胆。
▌合并息肉
结石合并息肉，必须切除，以免f发生癌变。
▌合并腺肌症
结石合并腺肌症，部分会是肿瘤，必须切。
申明
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张盟辉