本研究对重症脑出血患者术后分别采用早期肠内营养、肠外+肠内营养治疗，对比2种营养治疗方式及其效果进行综合评价。
1、资料与方法
1.1临床资料
选取神经外科收治的重症脑出血手术患者80例作为观察对象，纳入标准：国际格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜8分的危重患者，并且预计住院时间至少为3周，期间无死亡、自动出院者；符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准；经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊为脑出血，有意识障碍，无合并其他重要脏器器质性病变，也未发现其他影响营养与代谢的内分泌疾病。其中，男性43例，女性37例；年龄50～78岁，平均年龄(69±4)岁；高血压脑出血34例，蛛网膜下腔出血29例，单纯脑外伤出血17例，采用随机数字法将患者分为观察组(早期肠内营养组)和对照组(肠外+肠内营养组)，每组40例。2组间性别、年龄、GCS评分、出血部位、治疗方式差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
所有患者均接受脑出血手术治疗，术后给予颅内减压、稳定血压等常规治疗。根据患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、应激、GCS评分、术后时间等因素采用拇指法：标准体质量乘以.6～.5kJ·kg﹣1·d﹣1计算每日总能量消耗。观察组24～48h内鼻饲管插管接负压盒，若无胃储留，无咖啡色液体，血流动力学稳定开始启动肠内营养，使用短肽型营养粉剂配制的肠内营养液，经鼻胃管间歇重力滴注，初始速度为30mL/h，低浓度、低剂量、低速度开始，根据胃肠道耐受情况逐渐过渡到整蛋白型肠内营养制剂，肠内营养以所需能量的1/4开始，以每天1/4的量递增至全量(如出现胃潴留或胃食管反流可使用胃肠动力药)；对照组术后给予肠外营养，经中心静脉置管用输液泵24h均匀滴注“全合一”全营养混合液，由50%葡萄糖、20%中长链脂肪乳剂和8.5%复方氨基酸注射液(乐凡命)、微量元素、水溶性及脂溶性维生素、电解质等配成，术后1周启动肠内营养开始给予整蛋白型肠内营养乳剂，第1天使用全量的1/4，第2天增至全量的一半，第3天给予全量。
1.3观察指标
监测肠内营养治疗前1天，肠内营养治疗后第7、14天的血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)及总淋巴细胞计数(TLC)水平。
1.4统计学处理
所有资料用SPSS17.0统计软件进行分析，应用配对样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2组营养治疗情况比较，2组营养治疗前1天的Hb、血清TP、ALB、TLC水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；营养治疗后第7天及第14天，观察组患者Hb、血清TP、ALB、TLC均高于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
3、讨论
Procaccianti等研究表明，营养不良是脑出血术后患者预后不良的独立危险因素。脑出血后引起机体一系列反应，而且神经内分泌系统调节功能紊乱下丘脑－垂体－肾上腺轴亢进，营养物质代谢紊乱，胃肠道黏膜血管收缩、屏障功能破坏、菌群失调等，影响营养物质的吸收，导致营养不良。传统观念认为早期因患者意识障碍、进食困难及胃肠道排空及蠕动功能受到抑制等问题致使肠内营养难以实施，故多主张肠外营养治疗。与肠外营养相比较，肠内营养的优点表现在：营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于蛋白质的合成及代谢调节；维持肠黏膜的通透性；有利于体质量增加和氮潴留；降低感染率和并发症；缩短住院时间；降低医疗费用等。本研究表明，早期肠内营养组在7d及14d血清白蛋白及血红蛋白均高于对照组，证明了早期肠内营养较肠外营养有较好的效果。术后早期肠内营养能促进肠蠕动，加快肠道激素合成和释放，使消化器官的血流量增加，促进切口愈合，有利机体功能恢复及提高免疫力，减少肠道细菌和内*素移位，对维持机体免疫有重要作用。本研究发现早期肠内营养组TLC在术后7d及14d均高于对照组，可见合理、有效的肠内营养治疗，不仅能够满足机体的营养需求，而且能提高机体免疫功能。
综上所述，早期肠内营养较肠外营养更有效地改善患者的营养状态，促进胃肠功能恢复，改善免疫功能，利于患者预后。我们主张“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。
原作者：杨焱
原作者单位：大同煤矿集医院营养科
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