小孩发热伴淋巴结肿大，结果让你意想不到。
周六早晨，伴随着长沙延绵数日的阴雨天气，我们穿戴好白大褂，开始了新一天的工作。虽然是周末，但血常规标本依旧不少，临近下班正准备松口气时，一例特别的血常规结果映入了我的眼帘。
图1.患儿血常规结果
门诊6岁儿童，其白细胞计数轻度升高，淋巴细胞显著增多，仪器报警提示“原始细胞/异常淋巴细胞？”及“异型淋巴细胞”。这样的散点图让我心里一沉，暗想到“该不会是恶性血液病吧？”。按照复检流程，我立马进行了推片处理。自动阅片机DI60分类结果如下，其中形态异常淋巴细胞占20.2%。
图2.患儿外周血形态异常淋巴细胞在DI60及显微镜下形态
显微镜下直接观察，可见这类细胞大部分体积较大，胞质丰富呈浅蓝色或蓝色，有透明感，胞质边缘处着色较深呈裙边状似Ⅱ型异型淋巴。此外还有少数细胞，胞体较大，胞质丰富呈深或灰蓝色泡沫状，似Ⅰ型异型淋巴。
综上描述，血涂片中可见至少两种形态的类似异型淋巴样细胞，这与肿瘤性淋巴细胞形态基本保持一致的特点是不同的，因此高度考虑为异型淋巴细胞增多。正常情况下外周血异淋2%，其增多常见于：传染性单核细胞增多症、病*性肺炎、流行性出血热等病*性感染或过敏原刺激。考虑这是一个儿童患者，且异淋比例高达20.2%，因此传染性单核细胞增多症可能性较大。
该病是由EB病*（下称EBV）感染引起的急性自限性传染病，多发于学龄前和学龄儿童，典型的临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结肿大。由于病变涉及全身各个系统，临床表现变化多端，早期常易误诊或漏诊。但查看患儿其它结果时，却让我陷入了矛盾中。儿科实验室EBV抗体居然是阴性的，难道不是传单而是支原体肺炎？虽然肺炎支原体感染也可出现异淋增多，但比例一般不会太高。难不成今天真是井底的蛤蟆上井台——大开眼界了？
图3.儿科实验室病原体血清学检查结果
但打破砂锅问到底的个性没能让我妥协，会不会是检验误差或者抗体还没产生呢？这时我想到传单患者还常伴随肝损伤，于是用该份血常规标本离心后加做了AST、ALT检测，结果的确是明显增高的！为了进一步印证我的猜测，我带着疑问给诊疗卡上留下的电话打了过去。
“您好，请问是XX的家长吗？我们这边是门诊化验室，看到您小孩的血常规有些问题，想问问他是哪里不舒服来看的病？”
小孩妈妈接的“她就是因为有颈部淋巴结肿大、发热才来的看医生，但是现在暂时还没查到原因。要下午拿结果给教授看才知道。”
“有什么问题？能告诉我严重吗？”孩子妈妈焦急的问道。
“先别着急，血常规结果比较像传染性单核细胞增多症，这个你可以自己上网查下。虽然EBV抗体阴性，但我建议您跟教授说下做一个EBV核酸检测看看。”
“哦，好的。谢谢你！”
下周一上班时，可以看到患儿确实做了EBV核酸检测，其拷贝量明显升高。至此，幕后黑手被揪出，可以基本确认这就是一个传染性单核细胞增多症。
图4.患儿EBV核酸结果
总结
儿童非肿瘤性EBV感染性疾病主要包括传单、慢性活动性EBV感染、EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症。其中传单最为常见，由于EBV主要通过唾液传播，当成人亲吻或口对口喂食均可导致儿童感染，故又称“亲吻病”。
传单是一种预后良好的自限性疾病，少数可出现严重并发症，如噬血综合征等。目前EBV感染的实验室常用诊断方法包括特异性抗体检查和病*核酸载量检测。
在EBV感染后，首先合成的抗原是EB核抗原（EBNA-l-Ag），其次是早期抗原（EBV-EA）和壳抗原（EBV-CA）。但由于EBNA在B细胞被破坏后才能与免疫系统接触，因此抗EBV-CA和EBV-EA抗体反而比抗EBNA抗体检出更早。
其中VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgA抗体是最主要的检查类型。本病例中检查的就是VCA-IgM抗体，其出现最早，约2周达峰值，可反映新近感染，约持续4~8周，最长达2~3月。VCA-IgM抗体敏感性高及特异性强，与传单的关系最为密切，但为何在本例中却是阴性呢？
可能有以下几个方面原因：
1、部分患儿入院检查时已是发病后数日，或先行接受抗病*治疗，因此导致VCA-IgM无法准确检测而导致漏诊或误诊；
2、由于免疫状态差异，有些患儿VCA-IgM产生延迟，少部分患儿VCA-IgM持续阴性；
3、临床上过早（如发病1周内）检测EBV抗体容易出现假阴性。
EBV感染人体后，就会进入淋巴细胞中建立潜伏感染，终身携带。核酸载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的核酸载量，而健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的核酸载量，而在其血清或血浆中检测不到的。本例患儿血清中可检测到高水平核酸载量，说明是活动性感染。
既然核酸检测比抗体敏感性高，那还有必要检测抗体吗？当然有必要，其实这两项检查都有它们的局限性。在无血清EBV特异性抗体检测结果的情况下，单纯EBV-DNA阳性，不能确定为EBV原发感染还是潜伏感染再激活。而不同的抗体类型不仅可以鉴别原发感染还是继发感染，还能帮助判断病情的发展阶段。低亲和力的VCA-IgG在初次感染的早期出现，也可作为初次感染的诊断指标。EBNA-IgG和高亲和力的VCA-IgG都在感染后期才出现并可终生携带，被视为恢复期或既往感染的指标；对于免疫功能正常的个体，EBNA-IgG与VCA-IgG结合可用于初次感染和复发感染以及感染时相的判断。
结束语
我认真的去看，戴着厚厚的镜片去仔细地辨识。
我努力的去学，在这浩瀚的医学海洋中艰难地探索。
直到多年之后，我才渐渐地发现，原来在这些字符和图形之中竟隐约藏着“生命”二字。
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