讲者：中国医院刘静
整理：咬骨钳
导读
临床中对于伴有腹腔多发肿大淋巴结的“晚期”胃癌治疗面临诸多困境，在第十八届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会上，中国医院的刘静结合一特殊病例对上述问题进行了分析与思考。
临床病例患者王某，女，28岁。入院诊断：胃癌（cT4N+M1，Ⅳ期，腹腔转移），ECOG：1分。既往史：缺铁性贫血病史2年；左耳失聪20余年（考虑先天性）、右耳一过性失聪病史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认恶性肿瘤家族史。
病史回顾年4月因上腹胀。呕吐就诊于医院，行胃镜检查提示胃癌（低分化腺癌），年5月与我院再次行胃镜检查提示：胃体粘膜变薄，窦体交界处大弯偏后壁不规则隆起性病变，大小约2.0*2.5cm，见图1。胃镜印象诊断为胃癌，萎缩性胃炎。
图1
另外，在胃镜下还有一个特殊发现，在十二指肠球部及降部黏膜密集分布百余枚无蒂息肉样隆起，大小约0.2-0.3cm，色略白，降段明显，胃镜印象诊断：十二指肠多发息肉样隆起，结合病理及临床。见图2.。
图2
胃镜病理及免疫组化
病理：（胃体）腺癌，肠化型萎缩性胃炎（重），十二指肠黏膜炎性息肉。
免疫组化：Ki67（70-90%），ERCCI（+），C-erbB2(++),P53(50-70+),CKH(-),CD45,CD3(-),CD20(-),Syn(-),NSE(-).。见图3.。
图3
肠镜：回盲部至直肠段未见异常，末端回肠可见密布息肉样隆起，大小约0.2-0.3cm，表面光滑，散在斑状充血糜烂；肠镜病理结果为慢性重度炎症伴淋巴组织增生。见图4.。
图4
腹部增强CT可见图5.。
图5
PET-CT检查可见胃窦部FDG高代谢占位，符合恶性（胃癌），胃窦旁FDG稍高代谢淋巴结，转移可能性大。见图5.。腹盆腔多发结节，FDG代谢水平不高，性质待定，不除外富含粘液成分肿瘤转移。见图6.。十二指肠球部，水平部，结肠散在FDG高代谢区（SUVmax:12.99），考虑生理性摄取。见图7.。
图5
图6
图7
胶囊内镜可见图8
图8
其它辅助检查
血常规：提示缺铁性贫血，余生化学基本正常；
肿瘤标志物：CEA，CA，CA，AFP，CA均正常；
患者免疫功能低下，各项化验指标可见下表1-2。
表1
指标及
正常范围
IgA(g/L)
(0.82-4.53)
IgG(g/L)
(7.51-15.06)
IgM(g/L)
(0.46-3.04)
治疗前
0.07
0.74
0.29
表2
指标及
正常范围
NK细胞（个/uL）
(90-)
B细胞
（个/uL）
(90-)
CD3（个/uL）
(-)
CD4（个/uL）
(-1)
CD8（个/uL）
(-)
治疗前
65
HER-2情况
我院胃镜HER-2免疫组化结果（2次）可见图9.。因标本不够，医院胃镜标本行FISH检测，提示HER-2基因无扩增（HER-2/CEP17+1.06）。
图9
MDT意见影像科：胃部病灶为局部晚期，cT4N+，腹腔多发肿大淋巴结不除外转移，也有可能是炎症性肿大。
消化内科：小肠内病变，考虑不除外溃疡性肠炎；
肿瘤外科：不适合手术治疗，建议首先全身治疗；
肿瘤内科：至少是局部晚期胃癌，HER-2阳性，建议化疗联合赫赛汀靶向治疗，化疗后注意观察腹腔淋巴结变化；患者有一耳失聪及健侧耳一过性失聪病史，避免应用铂类药物；患者为年轻女性，结合免疫功能异常及小肠特殊改变，注意有无遗传性疾病可能，建议多基因检测。
初始治疗患者不同意应用赫赛汀治疗，采用DX方案化疗（3周为一周期）2个周期，主要的不良反应为Ⅱ度恶心腹泻，Ⅰ度乏力、脱发，监测免疫指标，无明显变化。2周期后疗效评价：疾病稳定，腹部CT见胃壁较治疗前略变薄，胃周围淋巴结无变化腹腔淋巴结略有缩小。复查胃镜及病理，病理回报低分化腺癌及胃印戎细胞癌。
手术治疗DX+赫赛汀继续化疗1周期，复查CT与2周期后无明显变化。年8月20日行根治性全胃切除，D2淋巴结清扫术，术中探查，H0P0，胃部病变位于胃体胃窦，近环周，侵透浆膜，全小肠触摸隐约可见多发病变。手术经过为游离切除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜，沿肝缘切除小网膜，距幽门轮2cm切闭十二指肠，贲门上2cm断食道，行食道-空肠Roux-y吻合，清除No.1-11站淋巴结。
术后病理主癌部位：胃窦体；癌灶大小：8*7.5*1.2cm；
大体分型：进行期，Borrmann4型；
组织分型：低分化腺癌，印戎细胞癌；
浸润深度：SS；生长方式：弥漫性生长；
静脉癌栓：无；淋巴管癌栓：无；断端残留：无；
淋巴结转移：N0.1:0/3；N0.3:0/16；N0.4:1/19；N0.5:0/1；N0.6:1/7；N0.7,8,9:0/1;小肠系膜结节：LN：0/4.，合计2/47枚，转移癌。
空肠：淋巴滤泡增生，伴炎症；
癌旁病变及合并病变：异型增生（重）；慢性胃炎（重）；溃疡。
病理诊断：进展期胃癌，Borrmann4型，低分化腺癌及印戎细胞癌，断端无癌，淋巴结见转移癌，空肠中度炎症，淋巴滤泡增生。术后病理分期：胃癌（ypT3N2M0ⅢB期）。
病例引发的思考刘静结合该病例分析引发了一系列思考，具体包括：伴有腹腔淋巴结肿大的胃癌，如何鉴别淋巴结的性质？原发灶可切，转移灶性质不确定，是否应该手术干预，手术时机如何选择；合并其他疾病或特殊情况时（如先天性及一过性失聪，免疫功能极度低下，炎症性肠病），对治疗方案的影响情况；胃癌HER-2的异质性该如何考量，值得广大临床医生进一步思考。
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