定义
OGIB是指经食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(小肠钡餐造影或小肠CT)后仍不能明确病因的反复性或持续性消化道出血。根据临床表现分为不明原因-隐性出血和不明原因-显性出血。此处所指不明原因，仅是基于我们初次检查，由于病变特殊性、检查手段或者医生经验不足的限制，而没有发现病因，常常在完善各项检查后，大部分出血病因可以明确。流行病学及病因学
OGIB发病率约占消化道出血的5%，尚无报道统计相关死亡率。小肠出血是OGIB最常见的病因。由于胶囊内镜和小肠镜的出现，克服了以往小肠放射学检查难以定位及无法直视病变、明确病变性质的盲区，继而出现了将消化道出血（包括OGIB)以Vater壶腹和回肠末段为界，分为上消化道出血、中消化道（或小肠）出血、下消化道出血。OGIB中，上消化道出血约占15%～37%，包括Cameron糜烂、血管扩张病变、静脉曲张、Dieulafoy溃疡、胃窦血管扩张症等；中消化道出血(小肠出血)约占44%～94%，包括血管扩张病、小肠肿瘤、克罗恩病、Meckel’s憩室、NASID肠病、门脉高压性肠病、乳糜泻、放射性肠炎、GIST等；下消化道出血约占3%，包括肿瘤、Dieulafoy溃疡、血管扩张病等；另外较为少见的OGIB包括如胰腺出血、胆管出血、主动脉瘘等。诊断
OGIB诊断差异受多个因素影响，病变性质、出血部位、检查时是否存在活动性出血、医院开展的检查手段、医生经验等。常见的原因有：内镜检查时（包括胃镜、结肠镜）出血已停止，或2个可疑出血部位无法判别为哪一个；内镜检查时忽视了病变，出现漏诊；长期出血导致患者贫血，导致病变在内镜下表现不明显；出血非常慢的病变，检查时可能被忽略；一些特殊部位的出血，如胆管出血、胰腺出血等。大部分OGIB在仔细查体和完善检查后可以明确诊断，所以病史和体格检查十分重要。由于大部分OGIB位于小肠，小肠镜和胶囊内镜检查技术的成熟运用，是OGIB诊断的一个巨大飞跃，小肠CT造影的作用也不容忽视。检查
询问病史和体格检查：仔细询问病史，包括呕血、黑便、腹痛、消瘦等临床表现，年龄，病史长短，有无手术史，家族史，用药史，消化系统以外症状，及详细的全身查体可以帮助初步判断出血的病因和部位。胃肠道术后患者可出现吻合口溃疡、糜烂、出血，心脑血管术后患者服用抗凝抗血小板及非甾体类药物，毛细血管扩张症、炎症性肠病可能有家族遗传性，特发性血小板紫癜可出现皮肤的瘀斑瘀点。此外，年龄对OGIB的诊断也有一定提示作用。年龄小于40岁更常见家族性息肉病、Meckel’s憩室、类癌等；大于40岁更多见肿瘤、血管扩张病等。复查胃镜和结肠镜：当考虑为OGIB时，常常会进一步行小肠镜或者胶囊内镜检查，但在这之前根据情况复查胃镜和肠镜却是十分必要的。这是由于初次检查时可能由于出血部位、病灶不典型及内镜医生经验等原因导致漏诊，常见的有Cameron糜烂、血管扩张病、Dieulafoy溃疡、结肠新生物等，尤其当这些病变处于视野盲区时，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后壁等部位，更是如此。有报道称，在初次检查为阴性的患者中，复查胃镜和结肠镜后可以有35%的阳性发现。美国胃肠病学会（AGA）OGIB指南认为，对于反复隐性消化道出血且没有贫血的患者，复查胃镜和结肠镜已足够，不须再做其他检查。胶囊内镜：胶囊内镜是一种安全、有效且几乎无创的检查手段。OGIB中，大部分病变位于小肠，有报道当复查胃镜和结肠镜后仍未发现病变时，行胶囊内镜检查，阳性率可达63%～74%。胶囊内镜是目前诊断小肠疾病的一线方法和OGIB的主要手段。小肠镜：目前常用的小肠镜分为单气囊小肠镜（single-ballonenteroscopy，SBE）和双气囊小肠镜（double-ballonenteroscopy，DBE）。当完成经口和经肛小肠镜后，整个小肠黏膜检查覆盖率达到86%以上，显性出血的OGIB诊断发现率为43%～75%，高于隐性出血者。小肠镜与胶囊内镜的诊断检出率报道各有不同，但大部分统计结果显示二者没有明显差别。由于胶囊内镜几乎为无创检查，年ICCE（国际胶囊内镜研讨会）认为胶囊内镜应作为OGIB患者的首选检查手段，其次才为小肠镜。但胶囊内镜发现病变不能进行活检和治疗。小肠镜优点在于可以及时活检，发现内镜下可处理的病变能及时治疗，比如息肉切除、电凝止血、钛夹止血，血管畸形还能电凝灼烧。在一些特定情况下（如高度怀疑小肠血管畸形、患者存在术后解剖改变），小肠镜可作为OGIB首选诊断方法。所以，OGIB患者完成必要的胃镜和结肠镜复查后，首选胶囊内镜还是小肠镜检查需结合患医院技术开展情况而定。此外，当胶囊内镜发现阳性病变，又有小肠镜检查禁忌，或者大出血需急诊外科手术时，可行术中小肠镜帮助定位。小肠镜缺点为有创性操作，费时较长，有一定的并发症如穿孔等。小肠影像学检查：OGIB定义里面包含了小肠钡餐造影，由于目前胶囊内镜和小肠镜的发展，几乎不会再次行小肠钡餐造影。小肠CT造影和小肠MRI造影对显性出血的诊断率为33%～68%，一旦有阳性结果可以帮助明确出血部位，但对于如黏膜糜烂、血管畸形的诊断率却不高。目前有报道称小肠影像学在OGIB诊断中有令人鼓舞的结果，但相关研究仍不多。其他方法：血管造影是一项有创性检查，一般不作为OGIB检查的首选，但当有活动性大出血时，血管造影可作为首选诊治方案。活动性出血，尤其是出血＞0.5mL/min时，诊断阳性率为40%。血管造影优点为发现病灶可直接行栓塞止血，止血率较高。核素扫描仅对活动性出血（出血速率＞0.1～0.5mL/min)有诊断价值，目前已不常用。外科手术主要应用于无法行小肠镜和大出血的患者，术中小肠镜的检出率为50%～%。诊断流程
美国胃肠病学会（AGA）将胶囊内镜考虑为OGIB诊断的核心手段，其次为双气囊小肠镜。国内则倾向于同时重视小肠CT、小肠镜和胶囊内镜的作用。无论如何，OGIB的诊断应该结合患者的具体情况、所在单位开展的技术和医生经验进行个体化的诊治。近年来，小肠疾病发病率有所增高，与检查手段的不断发展有密切关系。诊断OGIB时，应首先考虑消化道出血的常见病因，排除了常见疾病后，再考虑罕见病。来源：重症医学预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇