1、简要病史：女性，45岁。尿频、尿急、尿痛1周，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无服用药物、医源性侵入操作、感染、劳累、精神紧张、多饮。
2.主要症状特点（4分）：
①尿频：排尿频次、尿量（单次量、日总量）、尿色、性状，有无昼夜差异，间断性或持续性，加重或缓解因素（与精神状态、气候变化、饮水量的关系）。
②尿急：程度、有无尿失禁。
③尿痛：部位、性质、程度，有无放射，与排尿关系（排尿时、排尿后）。
3.伴随症状（2分）：
有无排尿困难、排尿中断、尿线变细，有无发热、畏寒，有无乏力、盗汗、消瘦、皮疹，有无腰痛、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、口渴。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：泌尿系超声、血常规、血沉、PPD试验、尿常规、肾功能、尿细菌培养。
②治疗情况：是否使用抗菌药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似症状。有无泌尿系感染、结核病、糖尿病、尿路结石、肿瘤、盆腔疾病病史。有无手术、外伤史。有无结核患者接触史。婚姻史、月经史、生育史。有无肿瘤家族史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
2、简要病史：女，70岁。车祸后短暂神志不清、失忆3小时，急诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
受伤部位、经过（外伤发生的具体情况、受力部位、身体姿势）。
2.主要症状特点（4分）：
①意识障碍（神志不清）：发生时间、程度、持续时间、演变过程（持续、逐渐加深或恢复、中间清醒）。
②失忆：顺行性或逆行性遗忘。
3.伴随症状（2分）：
有无头痛、呕吐、视力下降、抽搐、肢体活动障碍、感觉障碍、尿便失禁、外耳道和鼻孔流血流液、言语障碍、呼吸困难、发热。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：头颅CT、X线片。
②治疗情况：是否使用减轻脑水肿药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心血管疾病、糖尿病、肝肾疾病等慢性病病史。有无手术史。婚姻史、月经史、生育史。有无心脑血管疾病家族史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
病例分析1、病例摘要：
女性，70岁。畏寒、乏力、嗜睡1年。
患者1年前无明显诱因出现畏寒、乏力、嗜睡，无发热，一直未予治疗。发病以来，精神差、食欲减退、大便1~3次/日。既往体健，否认高血压、高血脂、心脏病病史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P56次/分，R18次/分，BP/80mmHg。毛发稀疏，皮肤干燥，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，眼球无突出及活动受限，巩膜无*染，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢非凹陷性水肿，双手平举无震颤。
实验室检查：甲状腺功能TT31.0nmol/L，TTnmol/L，FT34.0pmol/L，FT49.2pmol/L，TSH13mU/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.甲状腺功能减退症4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.甲状腺功能减退症
（1）患者老年女性，慢性病程。0.5分
（2）畏寒、乏力、嗜睡，精神差、食欲减退。0.5分
（3）查体：脉搏减慢，毛发稀疏，皮肤干燥，双下肢非凹陷性水肿。1分
（4）甲状腺功能示T3、T4降低，TSH增高。2分
三、鉴别诊断6分
（1）桥本甲状腺炎1分
（2）原发性肾上腺皮质功能减退症2分
（3）腺垂体功能减退症2分
（4）特发性水肿1分
四、进一步检查4分
（1）甲状腺超声1分
（2）甲状腺甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶抗体1分
（3）促甲状腺激素受体抗体检测1分
（4）基础代谢率1分
五、治疗原则4分
（1）甲状腺激素替代治疗（左旋甲状腺素片）2分
（2）补充甲状腺激素、防治黏液性水肿昏迷2分
2、病例摘要：
女性，50岁。高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。
患者9小时前自3米高处落下摔伤左侧头部，伤后有4分钟的短暂性意识障碍，清醒后患者四肢活动尚可，感头痛、头晕及恶心，无呕吐。此后头痛逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感困乏，1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史，无药物过敏史及手术史，无烟酒嗜好。
查体：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP/83mmHg。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
专科查体：神志不清，呈浅昏迷状态。左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿，未触及颅骨骨折。双侧瞳孔不等大，左侧5mm，对光反射消失，右侧3mm，对光反射存在。右侧上下肢肌力1级，疼痛刺激有回缩，左侧肢体肌力正常。右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。
头颅CT：左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病变，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.左侧硬脑膜外血肿（闭合性颅脑损伤）2分
2.小脑幕切迹疝1分
3.颅骨骨折0.5分
4.左侧头皮血肿0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）8分
1.左侧硬脑膜外血肿（闭合性颅脑损伤）
（1）患者中老年女性，急性起病。1分
（2）头部外伤后意识不清，有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程，头痛、恶心、呕吐。2分
（3）查体：左侧头皮血肿，右侧肢体偏瘫，右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。1分
（4）头颅CT示左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病变，未见脑膜中断。1分
2.小脑幕切迹疝
（1）拟诊“硬脑膜外血肿”，查体双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失。1分
3.颅骨骨折
（1）患者头部外伤病史，头颅CT示颅骨骨折线。1分
4.左侧头皮血肿
（1）患者头部外伤病史，查体左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿。1分
三、鉴别诊断3分
（1）硬膜下血肿1分
（2）脑挫裂伤1分
（3）脑内血肿1分
四、进一步检查2分
（1）复查头颅CT或MRI检查1分
（2）心电图0.5分
（3）血常规，肝功能，肾功能，血电解质，血糖，凝血功能0.5分
五、治疗原则5分
（1）休息，监护，保持呼吸道通畅，营养支持1分
（2）急诊手术清除血肿2分
（3）止血，脱水降颅压，预防感染，防治并发症1分
（4）康复锻炼1分
体格检查1、患者男性，67岁，患风湿性心脏病24年，心房颤动10年，一年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cm×3.0cm附壁血栓。今晨睡后起床突然摔倒，不省人事，来院急诊。
（1）提问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后还需对面部、眼、肢体方面检查什么？
（2）考官指示考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征，Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。
（3）提问：Gordon征的检查方法和意义是什么？
（1）提问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后还需对面部、眼、肢体方面检查什么？
回答：面部有无面瘫（1分），眼：检查瞳孔（1分），四肢是否有骨折、运动障碍（1分）。3分
（2）考官指示考生做锥体束病理反射：巴氏（Babinski）征，Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。
①查体前，爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分
②巴氏（Babinski）征
检查方法正确：用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前划至小趾根部并转向内侧（2分）。
考生口述阳性反应特征：阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）
注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分。5分
③Oppenheim征
检查方法正确：检查者用拇指及食指沿被检查者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压（1分），并观察足趾位置变化（2分）。
考生口述阳性反应特征：阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开（2分）。
注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应扣2分。5分
④检查结束爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分
（3）提问：Gordon征的检查方法和意义是什么？
回答：Gordon征为用手捏压小腿腓肠肌时足趾出现与巴氏征相似的表现（拇趾背伸，余趾呈扇形展开）（2分），其意义为锥体束呈阳性，代表上运动神经元损害（1分）。3分
2、患者男性，33岁，中上腹隐痛1天，未予注意。傍晚，腹痛转移至右下腹，为持续性，阵发性加剧且伴恶心，即来诊治。
（1）提问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊时应检查哪些内容？（3分）
（2）考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查
（3）提问：正常人腹部能触到哪些脏器？
（1）提问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊时应检查哪些内容？（3分）
回答：腹部触诊注意腹壁紧张度（1分），尤其右下腹阑尾点有无显著而固定压痛和反跳痛（1分），有无包块（0.5分），还可做腰大肌征检查，鉴别是否盲肠后位阑尾炎（0.5分）。3分
（2）考官指定考生做腹浅部触诊演示和液波震颤触诊检查
①查体前，爱伤意识：态度、语言、动作。1分
②腹部触诊（浅部触诊）正确
检查者立于被检查者的右侧（1分）。
检查者应将手温暖（可用双手擦搓法）、指甲短（1分）。
前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。
触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。
检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，在以上述手法检查下一区域（1分）。
一般先从左下腹开始，逆时针方向触诊，最后检查腹痛部位。6分
③液波震颤触诊演示正确
被检查者平卧，双腿弯曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分）。
另一手4指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）。
为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查（1分）。4分
④检查结束爱伤意识：态度、语言（告知）、动作。1分
（3）提问：正常人腹部能触到哪些脏器？
回答：肝脏（1分）、肾脏（1分）、充盈的膀胱（0.5分）、乙状结肠（0.5分）等。3分
基础操作1、临床情境：患者男性，45岁，从15米高空跌下，疑脊柱损伤。
要求：请你实施脊柱损伤的现场搬运（在医学模拟人上操作）。
1.操作前准备
（1）判断周围环境，快速检测病人生命体征（口述）。1分
（2）告知病人搬运、固定的目的，并取得病人的配合，缓解焦虑紧张情绪。0.5分
（3）现场选择搬运用具：准备硬质担架。1.5分
2.搬运固定操作过程（考生主动指挥，考官予以配合）
（1）三人（或四人）站在病人同一侧。0.5分
（2）另一人站在病人头端，托扶病人头颈部，并沿躯干纵轴向上方略加牵引。2分
（3）施以平托法将病人平稳移到担架上。3分
（4）搬运时考生主动指挥，数人同时用力。1分
（5）搬运时保持病人脊柱伸直位（不能屈曲或扭转）。
禁用搂抱或一人抬头、一人抬足搬运，若发现此种情况，以上五项均不能得分。2分
（6）固定：用带子将病人固定在担架上（一般用4条带子：胸、上臂水平，腰、前臂水平，大腿水平，小腿水平，各用1条带子将病人绑在担架上）。2分
（7）用沙袋或衣物等置于颈部两侧以固定头颈部。2分
（8）固定结束后告知病人注意事项，尽快转运至安全地带/医疗机构。0.5分
3.提问：搬运脊柱损伤病人时，为什么要三人双手平托并同时用力？
回答：脊柱损伤的病人，在搬运过程中不能使脊柱弯曲和扭动。1分
4.提问：颈椎损伤病人搬运时，为什么要专人托扶病人头部并向外牵引？
回答：为了避免加重颈椎损伤处脊髓的损伤，减轻疼痛。1分
5.职业素养：操作过程无菌观念强、动作规范、爱伤意识、良好的职业素养等。2分
2、临床情境：患儿男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查。
要求：请为患儿（医学模拟人）行腰椎穿刺并测脑脊液压力。
1.操作前准备
（1）告知患儿及家属操作目的及注意事项，取得患儿及家属的同意及配合。0.5分
（2）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）。0.5分
（3）患儿取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部。1分
2.腰椎穿刺及脑脊液测压操作过程
（1）选择穿刺点，并在体表定位（一般以第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，即左右髂嵴最高点连线与后正中线的交会处，也可上移或下移一个腰椎间隙）。2分
（2）常规消*皮肤：以穿刺点为中心，由内向外，消*2~3遍，范围正确。1分
（3）戴无菌手套。0.5分
（4）铺洞巾。1分
（5）用利多卡因注射液，自皮肤至椎间各韧带，做局部浸润麻醉。1分
（6）左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部或针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。1分
（7）当感到穿刺阻力突然消失（即针头穿过韧带与硬脊膜），此时将针芯慢慢抽出，见有脑脊液流出。2分
（8）测压：接测压管测量脑脊液压力并记录。1分
（9）撤去测压管，用试管收集适量脑脊液送检。1分
（10）收集脑脊液后将针芯插入，缓慢拔出穿刺针，按压穿刺点。1分
（11）消*穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布妥善固定。1分
（12）嘱病人去针平卧4~6小时。1分
（13）操作结束后告知病人及家属相