通信作者：李非教授
曹锋教授
曹锋，王喆，李昂，等.腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除治疗包裹性胰腺坏死32例疗效分析[J].中国实用外科杂志,,41(5):-.
腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除治疗包裹性
胰腺坏死32例疗效分析
曹锋，王喆，李昂，高崇崇，张超，李非
中国实用外科杂志,,41(5):-
摘要目的探讨腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除（LTGD）治疗包裹性胰腺坏死（WOPN）的安全性及有效性。方法回顾性分析年1月至年12月在医院接受LTGD治疗的32例病人资料。记录手术时间、术后住院时间、围手术期及远期并发症发生情况。结果32例WOPN病人中，28例（87.5%）局限于胰腺或胰周，23例（71.9%）合并脾静脉血栓及左侧门静脉高压。手术时距离发病45（27~）d。手术时间（±32）min，出血量（75±40）mL,术后住院时间12（6～43）d，术后并发症发生率为21.9%（7/32），Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生率为15.6%，死亡率为3.13%。中位随访时间52（6～）个月，27例（84.4%）病人成功获得随访，所有WOPN均吸收，无复发。随访期内，胰腺内、外分泌功能障碍发生率分别为18.5%（5/27）及14.8%（4/27）。结论对局限于胰腺或胰周的WOPN，LTGD是安全、有效的治疗方式。
基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究与成果推广项目（No.Z007）；北京市科学技术委员会首都临床诊疗技术研究及示范应用（No.Z）;首都医科大学临床医学高精尖学科建设项目（No.）
作者单位：医院普通外科首都医科大学急性胰腺炎临床诊疗与研究中心，北京
通信作者：李非，E-mail：feili36
ccmu.edu.cn注：曹锋为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员
包裹性胰腺坏死（walled-offpancreaticnecrosis，WOPN）是坏死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis，NP）的后期并发症，可导致感染、胆道或消化道梗阻，是NP病人接受手术治疗的重要原因。近年来，“进阶”微创理念深入人心，对合并感染的WOPN，多采用腹膜后入路视频辅助清创手术［1］。相较于既往开放手术，病人预后明显改善。但是，局限于胰腺或胰周的WOPN通常位于网膜囊的后方，紧贴胃后壁，腹膜后路径较远，手术出现十二指肠、结肠、脾脏或膈肌损伤的风险较高，不是治疗的优选。此时，采用经胃手术入路，可直接到达病变区域，减少临近脏器损伤风险。另外，从内镜手术的经验上看，内引流后胰漏并发症的发生率较低，对加速病人康复有重要意义［2-3］。年，Ammori首先报道了腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除（laparoscopictransgastricdebridement，LTGD）治疗感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN），随后多篇研究证实了该项技术的有效性及安全性［4-6］。笔者团队自年采用该技术治疗IPN，随后逐步应用于WOPN合并胆道或消化道梗阻的病例，取得良好的疗效。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料年1月至年12月医院共收治急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）病人例，结合病史与影像学检查，符合WOPN诊断者例。WOPN的诊断诊断依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组的《急性胰腺炎诊治指南（）》，即于发病4周后出现的一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构［7］。结合纳入及排除标准，共有32例病人进入研究。其中，男性19例，女性13例，年龄（49.7±8.4）岁。32例WOPN病人AP病因分布如下：高脂血症性14例（43.8%），胆源性12例（37.5%），酒精性4例（12.5%），其他或原因不明2例（6.2%）。手术指征包括：感染21例（65.6%），十二指肠梗阻4例（12.5%），感染合并十二指肠梗阻4例（12.5%），胆道梗阻2例（6.2%），感染合并胆道梗阻1例（3.1%）。CT严重度指数（CTsevereindex，CTSI）为（6.6±2.4）。32例病人中，共有23例（71.9%）存在脾静脉血栓并导致左侧门静脉高压。4例（12.5%）病人术前曾接受经皮穿刺置管引流。外院转诊26例，中位转诊时间31（1~）d。根据笔者单位的WOPN分区方法，共有Ⅰ区28例（87.5%），Ⅰ区+Ⅱa区4例（12.5%）。所有病人及其家属对治疗方案均知情同意。
1.2纳入排除标准
1.2.1纳入标准所有符合WOPN诊断的病人进入筛选。符合以下条件者进入研究：（1）WOPN局限于Ⅰ区（胰周区域）或Ⅰ区+Ⅱa区（左侧结肠后区域）；（2）接受LTGD。
1.2.2排除标准存在以下情况不纳入研究：（1）既往因胰腺炎接受过手术治疗；（2）外伤性胰腺炎；（3）复发性AP；（4）WOPN合并消化道瘘。
1.3术前评估术前除常规的脏器功能评价外，对WOPN局部特征的评估尤为重要，内容包括：WOPN的位置、大小、形态、坏死物的范围、是否合并有囊内出血等。由于磁共振检查（MR）对软组织的成像优于CT检查，故对全身状态较好的病人，推荐进行MR，以发现CT成像未显示的坏死组织（图1）。按照笔者单位提出的积液分区类型进行WOPN位置判定。Ⅰ区：胰周区域，包括小网膜内、胰腺、横结肠与小肠系膜根部、脾周及左侧膈下区域；Ⅱa区：左侧结肠后区域，包括左结肠后间隙、左肾旁前、后间隙及肾周间隙，但未累及盆腔；Ⅱb区：左侧盆腔区域，包括直肠后、前间隙；Ⅲ区：右侧结肠后区域，包括十二指肠后间隙、右侧结肠后间隙、右肾旁前、后间隙及右肾周间隙。LTGD主要处理局限于Ⅰ区的病人［8］。对合并胆道梗阻的胆源性WOPN病人，需注意是否存在胆总管结石；而对于存在消化道梗阻的病人，需进行碘水造影检查明确梗阻部位。WOPN合并消化道梗阻以十二指肠最为常见，术前可进行三腔空肠营养管置入，并进行肠内营养以改善病人全身情况。WOPN合并出血较为常见，CT表现为坏死积液区域内的高密度影。术前即存在出血提示较高的术后出血风险，术前评估中应重点