作者：牟一平,赵忠扩,牟永华
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(08)
摘要腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD)技术上安全可行并有微创优势，在部分微创胰腺中心已成为常规术式。然而，LPD操作复杂，学习曲线长，如何顺利推广普及成为新时期的热点问题。医院如何安全开展LPD、LPD能否用于恶性肿瘤以及如何培养新生代LPD能手等新时期LPD推广普及中的关键问题。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)切除脏器多、重建复杂、术后并发症多、风险高，是腹部外科最具挑战性的手术。腹腔镜手术视野清晰、出血少，病人痛苦轻、恢复快，微创优势明显，是近二百年来外科学的里程碑之一，应用于胰腺外科已二十余年。近年来，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD)快速增长，在部分医学中心已成为常规术式。LPD手术方法包括切除的入路、重建的方式及技巧都较为成熟，并被证实有微创优势。然而LPD操作复杂、学习曲线长，如何顺利推广普及LPD成为新时期的热点问题。医院如何安全开展LPD、LPD能否用于恶性肿瘤以及如何培养新生代LPD能手等新时期LPD推广普及中的关键问题。
一、基层(低流量)医院如何开展LPD
PD是复杂的高风险手术，是医院综合实力的象征，许多医院等级或学科水平的指标。因而，医院和医生都迫切希望开展PD，甚至LPD等标志性手术。然而，手术质量与手术数量密切相关。美国国家癌症数据库资料表明，年PD手术量少于25例的低流量单位，其PD和LPD的质量和安全性较大流量中心明显较差。因此，基层(低流量)医院如何开展LPD是当今面临的热点问题。
本团队曾多次举办LPD手术演示和培训会，并到全国家医院帮扶开展LPD，医院医院各占三分之一。医院中能较好开展LPD的共同点是全科医生一致认识到微创是外科的发展趋势，具有齐心协力攻关的精神风貌，并选派年青骨干医师进修学习，重点培训。我们按照"严于术前，慎于术中，善于术后"的原则，从术前患者选择、手术规划、标准化手术流程、术后管理及并发症处理制定有详细的培训方案，并通过模拟培训重点攻克镜下缝合技能，效果显著。
总体而言，浙江省的LPD普及较为成功。近年来浙江省实行医疗资源"双下沉、二提升"工程，由*府牵头，医院结对帮扶，派驻专家定期坐诊。借助高速互联网可共享影像学资料，可延伸专家的服务范围。我们体会到，基于这些长期的合作关系，依据从术前评估准备、手术和术后管理均统一的标准流程，医院有选择性地开展LPD。当然其中的选择性，除了病人的全身情况、病灶与门静脉及肠系膜上动静脉的关系，医院的设备条件、原有基础及处理并发症的能力。一般选择壶腹部肿瘤，术前可以取得病理诊断，手术指征明确；胆管和胰管扩张，重建容易，术后相对安全；其次是胆管下段肿瘤，尽量避免胰头恶性肿瘤。
二、LPD是否适合恶性肿瘤患者
绝大多数接受PD手术的患者是因为患恶性肿瘤，此类患者接受LPD，其肿瘤学效果是否受损害，是大家关心的伦理问题。
目前，在熟练掌握LPD技术的中心，能按传统开放手术的要求进行淋巴清扫，其数目和R0切除率均得到保证。我们的大宗病例分析表明，LPD清扫的淋巴结数目和R0切除率与传统开腹胰十二指肠切除术(OPD)大宗报道相近。进一步对其中因胰腺导管腺癌行LPD者，医院楼文晖教授团队的同期OPD患者进行倾向性匹配对照研究，结果表明，两组中位生存期相似(20.0个月比18.7个月)，而LPD组胃瘫发生率明显低于OPD组(1.8%比36.6%，P0.)，两组总体并发症和严重并发症也相似。
韩国单中心例经验表明，LPD治疗胰腺癌、胆管癌、壶腹癌和十二指肠癌的5年生存率分别为37.4%，63.2%、78%和88.9%，效果肯定。
我们对6项对比LPD与OPD治疗胰腺导管腺癌的病例对照研究进行了荟萃分析，纳入患者分别为例和例。结果表明，LPD与OPD在淋巴结获取数目、R0切除率、术后辅助治疗率以及术后辅助治疗的起始时间差异无统计学意义；术后1年及2年生存率差异无统计学差异；LPD组3年、4年及5年生存率高于OPD组，差异具有统计学意义。由于纳入研究具有病例少、回顾性研究等局限性，LPD与OPD对于恶性肿瘤的长期生存获益尚需进一步的多中心临床随机对照研究证实。
可见，现有临床资料表明，恶性肿瘤患者可以进行LPD。术者应认真分析影像学检查，结合肿瘤生物学特性筛选适合的患者，严格掌握手术指征，并尊重患者及家属的知情同意权。
三、新生代LPD能手如何培养
LPD难度高，学习曲线长。秦仁义教授团队统计了我国年1月至年8月16家医院共例LPD资料，提示LPD学习曲线的2个高峰分别为40例及例。面对如此长的学习曲线，LPD能手的培养备受担心。在一些LPD成为常规术式的中心，更面临如何培养几乎没有OPD经验的新生代LPD能手的问题。
回顾历史，自腹腔镜胆囊切除术取代传统胆囊切除术成为常规术式以来，就面临新一代外科医生如何培养的问题。腹腔镜设备的更新和器械的发展，如显示器已经达到超高清，甚至4K，超声刀、腔镜切割闭合器等器械随处可及，几乎所有的腹部手术都可以在腹腔镜下完成，并因其微创优势而取代传统开腹手术。目前，医院亚专科高度发达，年轻的胰腺或肝胆胰外科医生，很少有开腹胃肠手术经历。他们的成长，自然不同于我们这批"摸着石头过河"的开拓者。
韩国的经验表明，第一代LPD医生的学习曲线为55例，而第二代LPD医生学习曲线明显缩短至20例左右。这可能是常规术式时代年轻医生虽较老一辈缺乏开腹手术的解剖认知和操作经验，但腹腔镜视野的放大，且主刀与助手视野一致，使得年轻医师对LPD手术相关的解剖和手术技巧看得更清，学得更快。若再运用模拟训练，提高其缝合技能，可明显缩短学习曲线。
我们的经验是，先开展腹腔镜胃肠手术，掌握腔镜下胃肠重建技术，这有助于保证LPD重建的质量，从而保证其安全性，即腹腔镜胰胃手术相辅相成。为此，我们在全国首创"微创胰胃外科学"。我们将LPD切除和重建的手术步骤优化，制定标准化流程，再根据手术难易程度，给年轻医生操作机会，使他们阶梯式前进，保证手术质量同质，培养了许多年轻的新生代LPD能手。
综上所述，微创是外科的大趋势，LPD在国内外部分中心已经成为常规术式，必将进一步推广普及。对于LPD这样难度高、风险大的新技术，通过建立长期合作关系，医院顺利开展。建立在手术流程标准化基础上的阶梯式培养模式，有助于常规术式时代新生代LPD能手的培养。
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