导读
消化道重建是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）中最重要的手术操作环节。消化道重建方式及方法的选择是否合理、恰当，不仅涉及手术本身的完美实施，更是与术后并发症尤其是胰瘘的发生密切相关。但是，目前PD中如何选择消化道重建方式，意见尚未完全统一。鉴于此，《中国实用外科杂志》编辑部邀请国内部分专家围绕PD消化道重建方式合理选择展开讨论，希望在展示国内外最新研究成果和各单位经验的同时，为外科医师提供借鉴。
姜洪池胰十二指肠切除术（PD）消化道重建的核心问题包括消化道连续性的方式，吻合方法，减少吻合口并发症发生的相关技术，胰肠和（或）胆肠吻合口漏恰当处理等。对于这些问题，外科医师一直在探索解决方法，众多技术方法不断问世，但尚未达成共识并被长期的遵循。可谓各行其道，各有其理。
笔者所在的胰腺外科中心每年实施多例PD，术中消化道重建的连续方式几乎全部采取Child方式，相当于日本胰腺癌规约第4版中的PD-Ⅱ，即胰肠、胆肠、胃肠的吻合顺序。在Child法、Whipple法、Cattell法、PD-Ⅱ等方式中，Child方式已成为多数单位的主流方式，尽管各单位有些细节变化和改良，但现尚不能简单地断定孰优孰劣。重要的是，理论上比较合理，生理上比较接近，经验积累比较成形。
胰肠吻合中多采用端端吻合，如果胰腺残端较大或空肠口径较小，也可选择端侧吻合。无论是端端吻合还是端侧吻合，均应特别注意如下技术要点：（1）胰腺断端游离约2cm，确保包埋充分和确切，一般不主张游离过长，以免影响血运及无浆膜的裸化部分暴露太多。（2）套入包埋的松紧度要适宜，过松会有发生漏的潜在危险，过紧则有影响血运的可能（肠管及胰腺断端），均可影响吻合口的愈合，尤其是套入包埋过多、过紧，最易影响肠断端的肠系膜缘血运。（3）胰管医院术中常规操作（除外具备条件能行黏膜-黏膜吻合的病人），多数为肠腔内支架管引流，支架管长度为25.0cm，越过胆肠吻合口。文献报道，15%的具有发生胰肠吻合口瘘危险因素的病人进行了支架管的体外引流。（4）针间距不宜太密，而且包埋的缝合点要在前层缝合的两点间，两层的缝线距离并不固定，而是根据肠管厚薄、水肿情况、张力及血运情况进行适度调整。（5）须做好缝合及打结。胰肠吻合对打结质量要求较高，须轻柔确切，真正符合深部打结的要素，而且还应向相对固定、脆弱的胰腺组织靠拢。（6）无法找到胰管时切勿盲目吻合，笔者常采取三步法：换人寻觅，戴放大镜寻觅，断端确切止血放干净纱布静候10min，可能发现细小的分支胰管，缝闭断端时设法避开。（7）在缝线选择方面，首选可吸收的人工合成缝线，丝线基本摒弃，prolene线有其优点，单根光滑牢靠，但发生漏时有碍愈合，并成为永久的异物。基于上述经验，医院近3年实施例PD，胰瘘发生率降至15%。目前，术后胰瘘的发生仍无法完全避免，关键是降低其发生率及严重程度。为此，首先须特别注意腹腔隔离技术，手术区域和操作仅限于上腹部，以避免对腹腔干扰过大或发生粘连、肠内容物运行滞留、肠腔压力增高，导致发生胰瘘危险因素增加；其次，利用网膜围脖技术包绕吻合口及右侧半横结肠固定，起到区域性限制作用；再次，发生胰瘘时须及时、充分引流，以免瘘、出血、感染互为因果的恶性循环发生。
李江涛，彭淑牖年，Waugh首次将胰胃吻合用于PD消化道重建。此后经历了许多改进，但术后吻合口漏发生率仍高达约10%。Wente对胰肠吻合和胰胃吻合的相关研究进行荟萃分析发现，3项随机对照研究结果表明两种吻合技术的吻合口漏发生率差异无统计学意义，但另外13项非随机临床研究结果则显示，胰胃吻合优于胰肠吻合。目前，胰胃吻合在PD中应用越来越广泛。笔者中心采用捆绑式胰胃吻合，其适应证和技术操作注意要点如下。
与其他胰胃吻合方法类似，捆绑式胰胃吻合适用于各种PD，尤其更适用于胰腺中段切除后，但若有胃次全切除手术史则不适用。胰胃吻合时，通常须游离胰腺残端≥2cm。如胰腺残端合并慢性胰腺炎时，游离较困难，建议选择胰管-空肠黏膜吻合。
行胰胃吻合时须