临床营养治疗中会遇到各种饮食状况例如《能口服部分食物（奶、果汁、米汤）+肠内营养（营养粉/营养液）+肠外营养(静脉输葡萄糖、氨基酸脂肪乳等)》营养师如何计算这些营养素，下面按营养计算原理、肠内外营养治疗监测并发症预防和三种能量来源分别介绍，希能帮助到大家。
下面就按以下4个方面谈谈，希望对朋友们有帮助。
一营养素计算原理配方方法、肠内外营养治疗监测并发症预防二口服（奶、果汁、米汤）部分食物的营养计算三肠内营养（营养粉/营养液）营养计算四肠外营养(静脉输葡萄糖、氨基酸脂肪乳等）计算一、营养素计算原理配方方法、肠内外营养治疗监测并发症预防
（一）原理
1.人体所需七大营养素来源
2.生热营养素
1g蛋白质产生4kcal热量
1g脂肪产生9kcal热量
1g碳水化合物产生4kcal热量
3.生热比
蛋白质占总热量10-15%
脂肪占总热量20-30%
碳水化合物占总热量55-65%
4.基本概念-能量
能量=基础代谢+体力活动+食物热效应+机体/胎儿生长发育/哺乳
基础代谢是维持生命的最低能量消耗，是指人体在清醒、静卧、空腹、思想放松、室温适宜时维持呼吸、心跳、体温、循环、腺体分泌、肌肉的一定紧张度等生理过程所消耗的能量。
能量计算---基于BEE的计算方法
总热卡需求量：总热卡=BEE×活动系数×应激系数
Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状
BEE的计算方法（利用EXCEL和Harris-Benedict公式）
能量计算---基于体重的计算方法
估算热卡需求量：
多数病人热卡需求量在25-30kcal/kg/d
高代谢状态30-35kcal/kg/d
镇静状态的患者能量需求减少20%
TPN的组成-----碳水化合物
葡萄糖：首选和主要能量来源〔4kcal/g〕
PN中供能超过50％（一般为50-70%）
一般需要量：2-4g/kg/d
利用受胰岛素调控：
行TPN支持时需加用外源性胰岛素
一般用量为4-10g糖加1个单位胰岛素
严重应激状态下，会出现葡萄糖氧化障碍和胰岛素阻抗，大量高渗葡萄糖摄入会产生某些有害的结果：
1、肌体静息能量消耗增加；
2、高血糖及高渗性并发症；
3、二氧化碳产生过多，加重呼吸负荷；
4、肝功能损害或脂肪肝
TPN的组成-----脂肪乳
高能物质，渗透压低；20％～30％的非蛋白热量；
呼吸功能障碍，且对脂肪耐受良好时，可达50%；
脂肪乳每日适宜量为1-1.5g/kg，最大用量为2g/kg/d；
肝功能不良病人，选用MCT/LCT乳剂（1：1）；
肠外输脂肪乳时候，要检测血中甘油三酯的浓度，最好做脂肪廓清试验，防止发生脂肪超载综合征（发热，恶心，呕吐）
MCT的优点：血浆半衰期仅为LCT的1/2，体内迅速清除，MCT不在肝脏组织中沉积，较少发生脂肪肝；穿过线粒体膜时较少依赖肉*碱转移，能够快速供能。
长链脂肪乳：力邦英特（由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体）
中链脂肪乳：中链甘油三酸酯
TPN的组成-----氨基酸
是肠外营养的唯一氮源
TPN推荐氨基酸0.8-1g/kg/d,最大剂量2g/kg/d
肝、肾衰竭情况下，应调整氨基酸的量和种类
热氮比为~:1，此时氨基酸的利用最佳
肝功能异常：15AA。人体肝脏受损害时，芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸)含量增多，而支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)含量减少。不适宜的蛋白质摄入只会加重病情最后发生肝性脑病等危及生命的严重后果。体内绝大多数的氨基酸代谢均在肝脏中进行，而支链氨基酸的代谢可在骨骼肌、肝、肾、脑中进行，是唯一一部分主要在肝脏外代谢的氨基酸。
肾功能异常：9AA（必需氨基酸）慢性肾衰时，体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。9AA可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复。补充体内必需氨基酸，使蛋白质合成显著增加而改善营养状况。
TPN的组成-----维生素和电解质
水乐维他
维他利匹特
电解质：钠；钾：3-6g；钙：10%葡萄糖酸钙；镁：硫酸镁注射液；
PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85%-90%
碳水化合物（糖）：占NPC50-70%
脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%
蛋白质（氨基酸）：15%
热氮比：-kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
（二）如何为病人计算营养处方
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人的能量需要量。（为上消化道出血身高：cm，体重：60kg为例，）
53kg*25kcal/kg.d=kcal≈kcal
第二步：根据热氮比，计算出与该病人热量所匹配的氮量及蛋白质需要量。（-:1）
即：NPC=kcal*0.85=kcalN=7.5-9.4g
蛋白质需要量=47g-59g
第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60
即：脂肪热卡为：Kcal*50%=Kcal
kcal÷9kcal/g=72
葡萄糖热卡为：Kcal*50%=Kcal
kcal÷4kcal/g=g
免疫营养制剂的选择
在标准PN和EN中所添加的具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡和缺血再灌注损伤等的特异性营养成分，被称为免疫营养物。
。
（三）PN的监测
监测分为三个方面：
(1)确定PN支持的效果；
(2)确定代谢状态(应激水平）；
(3)观察有否与PN相关的并发症发生。对于营养支持(PN)效果的监在疾病的急性期包括体重、内脏蛋白水平（如白
蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视*醇蛋白）、氮平衡状态和伤口愈合情况。
在临床观察中应首先了解病人的代谢状态，病人是否存在全身性感染(sepsis)
的迹象？病人是否处于高动力状态？（如分钟通气量是多少？)进一步的代谢
状态可通过实验室一些指标的变化来判断，这些指标包括有营养物的耐受(如
血糖和血清甘油三酯）以及蛋白分解率(测24h的UUN)。代谢车判断能量消耗量
，呼吸商和通气做功。
（四）肠外营养并发症
1.代谢性并发症
糖代谢紊乱：高血糖，低血糖（血糖：原因--高营养液输入期间，血糖维持在正常或稍高的范围，但绝不应高超过11mmol/L，创伤及某些疾病时糖耐量下降，如果营养液输入过快，很容易引起高血糖，脱水，电解质紊乱等，严重者产生高渗非酮性高血糖昏迷。
预防—定期测血糖、尿糖，从每日或隔日测定血糖、尿糖开始，到稳定后每周测1次，
低血糖：输入高浓度葡萄糖时，因内源性胰岛素持续较高分泌，突然停止PN时会出现低血糖；胰岛素用量过多或者PVC输液袋对胰岛素可能有吸附作用。在输注将要结束时，附着在袋壁上的胰岛素可能流入剩余的营养液中，引起营养液中胰岛素浓度突然升高而导致低血糖。因此葡萄糖：胰岛一般从8~10g：1u用量开始，糖尿病病人根据情况还可以低于4g：1u的比例。使用过程中，可每隔一段时间用袋中营养液轻轻涤荡袋壁，以防止胰岛素或其他药物吸附在PVC袋上。）
脂肪代谢紊乱：高脂血症、必需脂肪酸缺乏。脂肪代谢紊乱原因：TPN引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症,这种情况见于危重疾病、尿*症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。
氨基酸代谢紊乱：高氨血症
电解质紊乱：手足麻木感、软弱无力、嗜睡甚至死亡
脂肪肝和胆汁淤积性肝炎
肠外营养时肝脏所处的环境及功能状态与进食时不同，如进入肝脏的营养物质的形式、比例与经口饮食时不同，常会出现肝胆并发症，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养（EN）支持.
2.感染性并发症最常见和最严重的合并症是败血症
未严格无菌操作，或者插管与输液管道连接处长时间使用容易发生污染。所以配制营养液要在绝对无菌的条件下，并且对穿刺点皮肤和导管要加强护理。
3.技术性并发症
周围静脉穿刺：空气栓塞、血管静脉炎或静脉血栓
经锁骨下静脉穿刺：气胸、皮下气肿或血肿，穿刺插管前必须详细了解插管区域局部解剖学关系，导管插入要用X光作定位检查。
附医院临床营养标准流程
参考营养学相关资料
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