◆十多年前，急诊科根本不敢设想让载有重症患者的救护车转向别的医疗机构，现如今已稀松平常
◆如果对这种‘温水煮青蛙’式的危险熟视无睹，未来就可能造成急诊系统崩溃
◆急诊科“重病”缠身，如何“调治”？
◆本组专题更详细报道，可续读今日
4月22日，医院（医院）急诊科主任孙长怡的60岁生日，也是他告别急诊、光荣退休的日子。
回望自己33年的急诊生涯，孙长怡感慨颇多：“刚上班那会儿，别说是老大夫，就是我们这些刚毕业的学生也都有满满的使命感，大家那是真的干啊。我记得夏天，为了看护ICU病房里的危重患者，我们都是拿张凉席铺到病床旁边的地上睡觉，半夜护士来随叫随起去处置患者。”
而今的急诊科，则是孙长怡熟悉的另一番样子：“医院的就医环境大幅改善，医生也还是真真切切地辛苦忙碌着，但医患之间似乎彼此都有点戒备。最麻烦的是，现在没人愿意干急诊了。医院，急诊科招人都费劲儿，医院了。”
就在急诊科业内“遇冷”的同时，公众对急诊医疗资源的需求却日益旺盛，急诊科的年诊疗人次火爆增长。国家卫生计生委统计信息中心的公开数据显示，年，急诊科诊疗.9万人次，年，这个数字翻了一番，达到.5万人次。
中华医学会急诊医学分会主任委员、医院（医院）急诊科主任于学忠向《瞭望》新闻周刊评论说，急诊科“外热内冷”，表明“急诊系统已经负荷过重，有功能衰竭之忧”。
于学忠举例说，十多年前，急诊科的医生根本不敢设想让载有重症患者的救护车转向别的医疗机构，现如今，医院的急诊科屡屡“无床”，救护车转向其他医疗机构的情况已是稀松平常、司空见惯。“如果我们对这种‘温水煮青蛙’式的危险熟视无睹，那么未来就可能存在急诊系统崩溃的风险。”
急诊科缘何“重病”缠身？急诊科的疾患又需要怎样的“调治”？诸多问题已无法回避。
“超载”的急诊科
急诊科的“超载”越来越触目惊心。
上午9时，医院急诊科的狭窄走廊里已经人流熙攘。但在孙长怡看来，这情况“还算好的，要是晚上六七点钟，这里很可能会挤得走不动路”。
5月9日，医院急诊科护士谭杰在抢救室里忙碌
毛思倩/摄
据孙长怡介绍，医院急诊科目前有40位医生、名护士，80多张床位，平均一天接诊人。“在北京70医院中，医院的急诊科面积最小，急诊患者的接诊量却相当大，基本排在5～7位。年，在医院中，我们的疾病疑难系数排名第一，这意味着，我们收治的急诊患者病情十分严重。”孙长怡说。
在急诊科的拥挤现状和急诊患者不断增长的压力之下，医院即将完成的扩建计划中，急诊科的面积有望扩大，急诊床位也会相应增加。
医院急诊科的多次“扩容”，他的感受是：“急诊似乎永远缺一张床位。”
于学忠说，医院急诊科成立于年，建科之初，日均急诊量大约为三四十人次，年达到一百多人次，年升至五六百人次。为适应急诊患者人数的增长，急诊床位由21张增至多张。“然而，床位的增长速度仿佛永远跟不上患者的增长速度，刚刚增加的床位总是很快又被填满，急诊科总是人满为患。”
一项由医院牵头、覆盖全国31个省（区、市）、33医院的急诊资源调研结果显示，急诊科建科多在上世纪80年代，当时科室面积大多为五六百平方米。虽然急诊科规模五到十年会扩张一次，现有面积大多达到～平方米，但由于年急诊量比建科初期增加了5～15倍，医院的急诊科仍然十分拥挤，过道、走廊“加床”遍布。
于学忠说，就全国而言，建筑面积过万、从业人员过百、年急诊量过十万的“巨无霸”式急诊科已经屡见不鲜，但无论急诊科如何“做大”、“扩张”，“乱”与“挤”却几乎如影随形。
急诊科的“乱”与“挤”，与“来者不拒”的急诊“潜规则”息息相关。
据于学忠介绍，大医院门诊资源有限，患者往往一号难求，但急诊原则上不限号，所以一部分“求号无门”的患者转而扎堆急诊看病。如此一来，一些本该在专科门诊解决的问题被推到了急诊，客观上导致了急诊的拥挤。“虽然没有文件规定急诊必须‘来者不拒’，但事实上确实是这样执行的，急诊永远不能对患者说‘不’，否则就会面临见死不救的道德谴责，雪球自然越滚越大。这种情医院更为突出。”于学忠说。
5月26日，医院急诊监护室的医护人员使用移动护理查房车查阅患者影像检查资料 唐奕/摄
而从未来医改的方向着眼，急诊科“乱”与“挤”的状况很可能加剧。
于学忠解释说，当前医改力推分级诊疗体系，根据相关制度设计，大医院进行门诊首诊，医院医院的门诊服务，但急诊医院就诊，这医院门诊量的下降和急诊量的上升，这就从*策上给急诊科施加了压力，使未来的急诊科可能更为拥挤。”
“不急”的急诊病患
然而，急诊科“超载”的，大多是“不急”的急诊病患。
在孙长怡的印象里，医院日均位急诊病患中，非急诊患者至少占1/3，需要立刻抢救的大概只占急诊总量的5%~10%。
医院曾爆出患者在急诊病房长住7年，直到向法院起诉，患者才从急诊科“出院”的新闻。
据于学忠估计，通常而言，真正需要看急诊的患者不到总量的50%。“急诊科充斥非急诊病患的情况十分严峻，这意味着，有限的急诊资源正在被大量滥用。”
“急诊不急”，首先源于公众对急诊的认识误区。
急诊，即紧急情况下的治疗。在于学忠看来，医院设立急诊科的初衷主要有三：一是挽救生命；二是稳定患者脉搏、血压、心率、血氧等生命体征，解除其潜在生命危险；三是解除患者的急性痛苦，比如起疹子、卡鱼刺等。“总而言之，急诊的存在，是为了保证公众在突发疾病、意外伤害的紧急时刻，能够在最短时间获得专业、科学的救治。但公众理解的急诊，可能是慢性病加重，可能是过去没病但现在出现了症状，这些通常不是严格意义上的急诊范畴。”
于学忠举例说，急症未必是重症，比如卡了鱼刺的患者肯定很急，但这种急症通常不是重症；而重症也未必是急症，比如老年人容易罹患的慢性呼吸道疾病往往归属重症，但这种重症不一定需要立即处理。“既是急症又是重症的患者才是真正意义上的急诊患者，但这个比例在急诊科的接诊中并不高。”
对此，急诊科别无良策，唯一能做的是通过分诊台的分诊，综合分析、去伪存真，侦察判定患者病情，并据此对患者分级、分类，按轻重缓急对患者进行处理。
急诊与非急诊的难以区分，也在客观上加剧了“急诊不急”。于学忠说，一般而言，普通感冒无需看急诊，但如果患者恰恰合并有心肌炎，那么不马上到急诊处理就可能死亡。再如，老年人偶尔会感觉胸闷，但这有可能是潜在的心梗，如果患者大意，贻误了心梗的治疗，很可能造成严重后果。“由于一些疾病在症状上不好区别，患者及其家属干脆不加区别，医院来看急诊，虽然屡屡被证明只是‘狼来了’，但这种行为也无可厚非。”
急诊滞留也是“急诊不急”的重要因素。
据于学忠介绍，欧美国家通常规定急诊科为紧急医疗场所，超过24小时就要转送专科病房，但在国内，即便国家把急诊留观患者的时间放宽到72小时，“超时”现象仍然比比皆是，急诊滞留的问题非常突出。“这倒不是急诊科‘拦截’患者，医院的专科病房常常没床，专科医生不收走患者，那就只能让患者滞留在急诊病房。”
于学忠解释说，医院明确规定，各专科在早上交班以后，会有科室总值班医生到急诊科查看患者名单和诊断结果，合适的患者就会被收到专科病房接受治疗。“也就是说，我们急诊医生没有权力强行把患者转到专科病房，只能向专科医生推荐，主导权在专科医生手中。”
孙长怡的表述更为直白：“专科医生来急诊收患者，显然更青睐那些‘含金量’高、‘优质’的患者，即有支付能力的、没有合并症的患者，一些年龄大的、合并症多的、支付能力差的患者往往就被‘剩’在了急诊。根据我们统计，在我们科自己收治的患者中，80岁以上的占66%，3个以上脏器衰竭的占1/3，而对3个脏器衰竭的患者来说，其死亡率通常高达85%。”
医院急诊科副主任朱华栋告诉《瞭望》记者，专科医生“挑拣”急诊患者有其苦衷。“当前医疗卫生管医院、各专业科室都在进行严格的考核，对病房使用率、床位周转率、次均住院费用、住院时间等都设有较为细致的指标。将重症慢病及合并症患者收治住院，意味着考核成绩会被‘拖后腿’，在考核压力下，专科医生自然倾向于把有限的床位提供给有利于考核结果的患者。”
举例来说，由于北京市规定患者的住院时间不能超过11天，那么预计11天出不了院的患者，专科病房就不乐意收。“所以我们有时开玩笑说，你要会得病，假如医院的在研课题，那么再难住的院你都能顺利住进来。这虽然很荒诞，但却是真实发生过的。”一位不愿透露姓名的医生告诉本刊记者。
流失的急诊医生
“急诊不急”的背后，是急诊科医生难言的苦涩与尴尬。
在孙长怡看来，医院没有任何一个科室的劳动强度可以跟急诊相提并论。“白夜下休（一天白班、一天夜班、一天下夜班、一天休息日）、四天一轮是急诊科医生护士的工作常态，熬夜更是家常便饭。即便到了节假日，其他科室放假，门诊停开，但急诊室的门总是敞开的。”
年5月6日，医院急诊科抢救室医生在查看急救病人的脑部造影
郭晨/摄
急诊医生的工作压力还体现在接诊患者的疾病谱较宽，患者的病种、数量难以预期，以及由此产生的种种不可控因素。“门诊的专科医生每天接诊的患者数相对固定，接诊患者的疾病种类也相对固定，局面显然相对容易控制。”朱华栋说。
与此同时，急诊科医生的收入待遇却常常“拿不出手”。
据于学忠介绍，与动辄三五百元的专科医生特需号、14元的专科医生专家号相比，医院急诊科一直是1元的挂号费、4元的诊疗费，哪怕接诊患者的医生已经具备高级职称。“就北京而言，除了5家取医院，医院都在执行这一收费标准。”
此外，由于“三无”患者（没身份、没家属、没钱）、吸*人员屡屡“光临”急诊科，急诊医生因患者欠费蒙受经济损失的概率亦相应加大。
孙长怡说，急诊科医生听到是送来的“三无”患者通常会怵头，因为“三无”患者产生的医疗费用经常无人“买单”。“就拿医院来说，虽然民*局有一定补贴，但急诊科平均每年都有好几十万收不回来的钱，医院这方面的*策确实不错，由医院承担这些坏账，并没有因此扣急诊科的绩效，也没有影响急诊科医生的收入。但据我了解，很多地方的急诊科就没有这么幸运了，有的医生因为要不回来钱，就会被扣工资奖金。”
另据业内人士分析，初入行时，急诊科医生的优势是能够在短时间内遇到各种患者、多种疾病，眼界较为开阔，动手机会也多，而专科医生由于分科细、专家多，很多疾病一辈子也碰不上，也较少有机会实战，因此，当同年资的专科医生还在病房埋头书写病历时，急诊科医生可能早已带组值班、独当一面。但假如从10年这样的时间维度去看，此时的专科医生大多已经开始领略本领域广阔天地的美好和深邃，但同年资的急诊科医生却往往还在重复昔日驾轻就熟的业务，难免心生疲倦、感觉前途暗淡。
种种因素之下，急诊科招不来人、留不住人的情况非常普遍。
孙长怡说，医院的急诊科连续几年招聘困难。“最好笑的是，我们科今年到目前只有一位医生辞职，这让很多同事拍案称奇，因为大家都清楚，急诊科是医生‘出走’的‘大户’。”
于学忠的尴尬是：“凭着医院的金字招牌，急诊科虽不至于招不满人，但医学生们往往是实在没得可选才不得不选择来我们科。”
大名鼎鼎的医院尚面临如此窘境，医学生们“捏着鼻子干急诊”的传言似乎并非虚言。
急诊医学的“过道”说
事实上，不独一些医生“嫌弃”急诊科，即便在医学学科内部，急诊医学也常常是一个被遗忘的角落，各种误读、误解、误会层出不穷。
年11月，医院管理研究所牵头研制的“医院排行榜”出炉。在这个已经连续发布6个年头的排行榜上，参与评审的医学专科数达到34个，却没有急诊医学的身影。
在很多人的头脑里，急诊科不过是患者进入专科病房的一条“过道”、一个高级“分诊台”，无非处理些感冒、腹泻类的轻症患者，遇到心衰、心梗，或是严重外伤等危重症则立刻束手无策，此时的急诊医生往往双手一摊，火速让护士将患者分流到相关专科病房。
医院（医院）急诊科主任郭树彬对此观念难以认同。在他看来，随着医学专科技术不断向纵深进步和发展，专科取得的成绩逐渐被社会认可和熟知，但“专科化”带来的瓶颈也日渐凸显，近年来，发展全科医学的脚步已经加快，这就为急诊医学的发展提供了契机。
郭树彬举例说，目前我国各个专科系统疾病的研究进展和诊疗水平已经发展到一定高度，例如心内科导管介入治疗、消化胃镜下检查与治疗等均达到较高水准，但对于一个急性上消化道出血并发急性心肌梗死的患者，专科“高大上”的诊疗手段就会捉襟见肘，因为专科医生很可能只会看本专业的病。“越来越多的人注意到，医学专业分得太细，对患者并不合适，因为患者往往不是单一疾病，特别是老年患者的多个器官、系统都可能出现问题。医院在急诊科下设置综合病房，就会解决这部分患者的医疗需求。”
从这个意义上，郭树彬认为，所谓分久必合，合久必分，医学发展至今，整体医学观念再次受到重视，而在医学学科内部，始终秉承整体医学观的就是急诊医学。“因此，急诊科的‘过道’说、‘分诊台’说早已落伍，不值一驳。”
于学忠表示，目前，急诊医学是与内科、外科、妇科、儿科平级的二类学科。“这是国家从管理层面对急诊医学的承认，特别是现在的高级职称晋升考试中增加了急诊医学的专业内容，解决了急诊医生的高级职称晋升问题。这种情况下，未来的急诊医学显然是不折不扣的朝阳学科，急诊医生将是非常有吸引力的工作。”
未来的急诊
医院在建设综合病房收治多疾病患者之外，医院联动的急诊模式，以期改变急诊科的拥挤现状。
郭树彬认为，医院在建立医联体后可有所分工，医院的急诊科主要负责救治危急重症，急诊科医生需要快速接诊判断，处理完毕即医院，医院承担非急诊病患的治疗康复。
具体而言，医院急诊科的上百张监护床位，将基本用于满足急诊重症患者的收治，对急诊科分诊后鉴别出来的非急诊患者，则将其分流医院。“这是我们刚刚摸索出来的路子，如果进展顺利，有望改变急诊科的拥挤，防范急诊资源的滥用。”
据郭树彬分析，这种模式能够兼顾医院医院双方的经济效益、社会效益。对医院来说，从经济效益讲，患者花费最大的时候通常是在急危重症抢救的最初，如果此时的急诊科被大量非急诊患者占据，无法接收新的急诊患者，医院的经济利益；从社会效益讲，急诊科的拥挤也是引发公众不满的重要原因。医院来说，这种模式可使其获得较为稳定的患者，医院的经济效益、社会效益自然得以实现。
这种模式相当于把医院变成了医院急诊科的一个疗区。郭树彬强调，其关键在于，必须由医院急诊科派驻医生、医院担任科室主任、护士长。“这样可确保医疗决策的立场和水平，进而保障医疗质量的均等，达到风险共担、利益共享的目的。”
郭树彬透露，未来医院还要通过远程医疗等手段，医院的急诊科医护人员能够经常接受医院的培训，在医教研方面展开更为广泛、全面的合作，切实提高医院的业务能力，真正做强医院。
但是，未来的急诊科会因为这些实践探索，变得不再拥挤和“超载”吗？LW
刊于《瞭望》年第23期
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