中华消化内镜杂志,,38(6):-.范雪,王艳玲,余盼丽,等.
摘要
目的评估肠内延伸型胆管支架治疗胆管狭窄的临床疗效和安全性。
方法采用多中心回顾性队列研究，纳入年2月—年4月因肝外胆管狭窄导致梗阻性*疸的患者共例，根据置入支架不同，分为传统支架组和肠内延伸型胆管支架组。采用倾向性评分对2组患者基本资料进行匹配，然后比较2组支架通畅时间、术前术后胆红素差值、并发症发生率和住院时间。
结果例患者中20例临床资料缺失，35例失访，进行倾向性分析后，最终例纳入分析，每组各例。肠内延伸型胆管支架组支架通畅时间为.0(82.0，.0)d，相比传统支架组的93.0(70.0，.8)d明显延长(Z＝3.，P＝0.)，术前和术后1周胆红素差值相比传统支架组下降明显[51.2(26.0，.7)μmol/L比46.0(13.9，81.1)μmol/L，Z＝2.，P＝0.]。传统支架组术后7例(4.3%)出现并发症，肠内延伸型胆管支架组为6例(3.7%)；2组中位住院时间均为10.0d。2组并发症发生率和住院时间比较差异均无统计学意义(P0.05)。
结论肠内延伸型胆管支架的通畅时间有效延长，且未增加术后并发症发生率和住院时间，有效性和安全性良好。
近半个世纪来内镜技术蓬勃发展，经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)已成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。内镜治疗胆管狭窄的常用方式为经内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)、内镜下胆管内塑料支架引流术，但支架阻塞、移位是临床常见的问题，一般平均通畅时间3～6个月[]；金属支架虽平均通畅时间较长，但高位胆管梗阻及良性胆管狭窄不宜放置。
肠胆反流在EST术后支架阻塞中发挥重要作用[]。为减少远期并发症的发生，多种抗反流支架应运而生。但目前抗反流塑料支架的临床效果均不尽人意[]。我们应用肠内延伸型胆管支架取得了良好的效果。
资料与方法一、研究对象纳入年2月—年4月因肝外胆管狭窄行1次和(或)多次胆管塑料支架和(或)金属支架、肠内延伸型胆管支架置入的患者。排除标准：(1)患者死亡或有意愿更换支架，支架并未堵塞者；(2)胆管恶性梗阻，堵塞前行手术切除者；(3)导丝无法通过胆管狭窄处；(4)十二指肠梗阻，内镜无法到达十二指肠乳头者。患者均签署知情同意书，本项研究医院生物医学伦理委员会批准，伦理批号：-(BMR)。
二、研究方法本研究共纳入4个中心收治的例肝外胆管狭窄患者进行回顾性队列分析，包括：医院例、医院73例、医院第五医学中心50例、医院42例。其中医院、医院、医院3个中心均可开展肠内延伸型胆管支架置入技术，医院第五医学中心仅纳入置入传统支架的患者。支架通畅时间定义为自支架置入胆管内至临床提示支架堵塞的时间。
支架堵塞临床指征为出现胆管炎症状和(或)影像学发现胆管梗阻，上游胆管扩张加重。将置入肠内延伸型胆管支架患者的支架通畅时间与置入传统支架患者的通畅时间进行比较，评估其临床疗效。同时记录患者手术并发症情况，术前1d、术后1周胆红素值及住院时间。
三、仪器与材料十二指肠镜采用日本FujinonED-XT、EDXT，日本OlympusTJFV，日本PentaxED34-i10T；胆汁引流管采用美国BostonScientificM，德国ENDO-FLEXGmbH；塑料支架采用美国COOK和BostonScientific的直径为7.5Fr、8.5Fr和10Fr支架，金属支架采用美国COOK的直径为10mm支架。
四、肠内延伸型胆管支架置入方法鼻胆引流管由专人在无菌操作台上用手术刀自头端截取26cm长度，ERCP结束时，在X线透视监测下用支架推送导管将支架头端置于肝内胆管下行支，放置过程与鼻胆管放置相似；当支架头端置入肝内胆管合适位置后，调整透视视野以保证整个支架在X线监控之下，之后松开十二指肠镜小钮，继续推送导管，同时需要保证导丝保留在支架之内；当支架尾端以顺畅状态到达十二指肠腔后，嘱助手缓慢收回导丝，同时需保证支架尾端不打折弯曲[]。
五、统计学方法使用SPSS24.0软件进行倾向性匹配和统计学分析。根据患者支架种类，将传统支架和肠内延伸型胆管支架患者进行匹配，采取1∶1匹配方案，不放回，卡钳设置为0.02。计算每个协变量标准化差值绝对值(ASD)，评价匹配均衡性，ASD10%认为该协变量不引起2组间差异。匹配后的队列进行统计学分析。正态分布计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数数据以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic回归模型，支架通畅时间为自变量，患者性别、年龄、原发病种类、胆管狭窄位置、支架种类作为协变量纳入该回归模型。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、基本资料本研究共入组例患者，其中4例年龄缺失，5例原发病分类缺失，11例住院时间缺失，35例失访，随访时间1～48个月，随访终止时间年10月7日。剩余例患者根据支架种类进行分组，传统支架组例，肠内延伸型胆管支架组例，2组患者年龄、性别比例、原发病分类、胆管狭窄位置差异有统计学意义(P0.05)，见表1。计算倾向性评分后，共例匹配成功，传统支架组例，肠内延伸型胆管支架组例，2组患者一般情况各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
二、临床疗效评估
1．支架通畅时间：肠内延伸型胆管支架组支架通畅时间为.0(82.0，.0)d，与传统支架组的93.0(70.0，.8)d相比明显延长(Z＝3.，P＝0.)。其中肠内延伸型胆管支架组的最长通畅时间为d。
(1)良恶性狭窄患者支架通畅时间比较：良性狭窄患者每组病例数均为41例，传统支架组中位支架通畅时间为.0d，肠内延伸型胆管支架组为.0d，差异有统计学意义(Z＝-2.，P＝0.)。恶性狭窄患者每组病例数均为例，传统支架组中位支架通畅时间为86.0d，肠内延伸型胆管支架组为95.0d，2组间差异有统计学意义(Z＝-2.，P＝0.)。见表2。
(2)不同胆管狭窄位置患者支架通畅时间比较：肝门部狭窄患者置入传统支架的35例，中位通畅时间为83.0d；置入肠内延伸型胆管支架的有31例，中位通畅时间95.0d，肠内延伸型胆管支架组长于传统支架组(Z＝2.，P＝0.)。胆总管中下段狭窄、肝总管狭窄及吻合口狭窄患者，传统支架组和肠内延伸型胆管支架组支架通畅时间相当，差异均无统计学意义(P0.05)。而多处狭窄的患者由于病例数过少，未进行比较。见表2。
(3)不同直径传统支架与肠内延伸型胆管支架通畅时间的分层分析：将传统支架根据直径大小进行分层，其中置入8.5Fr支架的患者83例，支架通常时间96.0(74.5，.8)d；置入10Fr支架的患者14例，通畅时间97.5(41.5，.5)d；分别与肠内延伸型胆管支架组比较，结果提示，肠内延伸型胆管支架组通畅时间[.0(82，.0)d]明显长于置入8.5Fr支架的患者(Z＝2.，P＝0.)；与置入10Fr支架的患者通畅时间相当(Z＝0.，P＝0.)。
(4)不同个数传统支架与肠内延伸型胆管支架通畅时间的分层分析：传统支架组例患者中，23例置入2枚塑料支架，例置入1枚塑料支架(或)金属支架；肠内延伸型胆管支架组均置入1枚支架。传统单支架组通畅时间为90.0(67.8，.0)d，与肠内延伸型胆管支架组的.0(82.0，.0)d比较，差异有统计学意义(Z＝-3.，P＝0.)；传统双支架组通畅时间为99.5(84.5，.0)d，与肠内延伸型胆管支架组相当，差异无统计学意义(Z＝-0.，P＝0.)。
2．胆红素水平：肠内延伸型胆管支架组术前和术后1周胆红素差值为51.2(26.0，.7)μmol/L，与传统支架组的46.0(13.9，81.1)μmol/L相比，差异有统计学意义(Z＝2.，P＝0.)。
三、临床安全性评估1．住院时间：传统支架组和肠内延伸型胆管支架组患者住院时间分别为10.0(7.5，16.0)d和10.0(5.5，17.0)d，差异无统计学意义(Z＝-0.，P＝0.)。
2．并发症：传统支架组术后5例发生胰腺炎(均为轻型胰腺炎)，2例发生胆管炎，手术并发症发生率4.3%(7/)；肠内延伸型胆管支架组术后4例发生胰腺炎(均为轻型胰腺炎)，2例发生胆管炎，手术并发症发生率3.7%(6/)。2组均未发生出血、十二指肠穿孔等严重并发症。2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P＝0.)。在随访过程中，传统支架组发生支架脱落2例(1例金属支架，1例塑料支架)，支架移位4例(均为塑料支架)，肠内延伸型胆管支架组未发生支架移位、脱落。
四、支架平均通畅时间的多因素分析Logistic回归模型在控制多个变量之后，支架类型对通畅时间仍有影响(OR＝1.,95%CI：1.～2.,P＝0.)，见表3。结果提示使用肠内延伸型胆管支架的患者通畅时间可能是使用传统支架患者的1.倍。
讨 论
EST在我国历经多年的应用和发展，目前已成为较为安全、成熟的技术，但Oddi括约肌的屏障功能受到破坏，对EST术后长期预后产生影响[]。十二指肠内容物进入支架后可最终导致胆管炎、复发性胆管结石，甚至胆管肿瘤的发生[]。为了降低十二指肠胆管反流相关不良事件的风险，学者们努力开发抗反流支架，国外以抗反流金属支架(antirefluxmetalstents，ARMS)居多[]。但金属支架主要用于不能根治性切除的恶性胆管狭窄及梗阻的治疗，预计存活期超过4～6个月的患者，应用前须谨慎评估适应证，且金属支架的管腔更大，此类患者更容易发生十二指肠反流和胆管炎[]。
为减少肠胆反流，抗反流塑料支架(antirefluxplasticstents，ARPS)成为学者们研究的重点方向。Dua等[]曾在年报道了关于由聚四氟乙烯材料制成的4cm风筒状瓣膜APRS的研究，结果显示，此种支架的平均通畅时间较普通支架可从d延长到d。但Vihervaara等[]的随机对照研究应用同种支架，ARPS组在早期因支架阻塞而提前终止，平均通畅时间34d，原因考虑可能与抗反流瓣膜塌陷或褶皱增加肠胆反流有关。
本研究中应用的肠内延伸型胆管支架材质与普通胆管塑料支架相同，均为聚氯乙烯，可以在胆管内长期留置，优点在于鼻胆引流管具有多侧孔，可以有效增加胆汁排出速度，改制后的超长胆管支架头端悬挂于肝内胆管下行支，避免支架移位，尾端置于十二指肠水平部远端，有效延长了十二指肠内容物反流路径，使十二指肠胆管反流明显减少[]。
本研究结果显示，肠内延伸型胆管支架的通畅时间较传统支架明显延长，胆管良性狭窄患者置入悬挂式胆管支架后中位通畅时间达到d，与我团队之前针对肝外梗阻支架置入患者自身前后对照结果相似[]。本研究对不同因素进行了分层分析，在针对胆管狭窄位置的分析中，肝门部狭窄患者置入肠内延伸型胆管支架的通畅时间明显延长，为胆管梗阻缓解率低的肝门部狭窄患者提供了更好的治疗选择[]；在针对支架直径和支架个数的分析中，肠内延伸型胆管单支架与传统双支架、直径10Fr传统支架的通畅时间相当，这一结果间接说明此类支架具有明显临床优势，可能减少患者的经济支出，降低多次ERCP的手术风险。
肠内延伸型胆管支架术后并发症发生率和住院时间并未增加，提示此类支架具有良好的安全性。支架移位、脱落为远期并发症之一，多见于全覆膜金属支架[]。本研究在随访过程中发现，肠内延伸型胆管支架组未出现支架移位或脱落的病例，而传统支架组4例支架移位，2例支架脱落。内镜下支架置入术作为良性胆管狭窄的一线治疗方法，本研究结果提示在良性胆管狭窄的治疗中，肠内延伸型胆管支架不失为更好的选择。
本研究的局限性为多中心回顾性队列研究，各中心虽然基线水平无显著差异，但可能在病因分类和支架种类的选择上存在偏倚，最终对结果产生一定的影响。
综上所述，本研究显示肠内延伸型胆管支架具有有效延长支架通畅时间的优势，并且安全性好，可向临床推广应用，有待大规模随机对照试验进一步确认结果。
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