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溶栓前出血风险可以提前预测吗？
溶栓后出血转化（HT）指在急性缺血性卒中患者使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中。一般而言，溶栓治疗越早，HT风险越低。
溶栓治疗的常见并发症包括HT、系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿以及过敏。提前预测及应对这些并发症有助于指导我们的临床工作，提高溶栓率。
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与溶栓相关的继发出血的分类
?表面出血：很常见，常为穿刺部位或血管损伤处出血。
?内出血：肠道（常见）、泌尿生殖道（常见）、中枢神经系统（常见）、后腹膜（不常见）或实质脏器出血（罕见）。
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HT的发病机制
HT的发病机制目前尚未完全清楚，多数研究认为是由闭塞血管再通、再灌注损伤、侧支循环建立导致。
?闭塞血管再通：闭塞栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。
?再灌注损伤：大面积梗死的团块效应及周围组织水肿，压迫梗死周围的血管引起血液滞留，水肿减退后小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。
?侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。
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溶栓后HT分型
HT可以根据临床和影像学进行分型。
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HT的危险因素
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溶栓前出血风险预测
?HT的影像预测模型
CTA+ASPECTS评分+CBA。
①无侧支（评分：0分）；②侧支少于50%（评分：1分）；③侧支超过50%（评分：2分）④侧支%（评分：3分）。
?HT的生化指标预测
（1）核糖核酸（RNA）：Jickling等发现了HT患者外周血中29个RNA的差异性表达，包括SMAD4蛋白(SMAD4)、磷酸肌醇-5-磷酸酶（INPP5D)、血管内皮生长抑制因子（VEGI）、双向调节蛋白（AREG）、人多种凝血因子缺乏蛋白2（MCFD2）和膜相关锌指蛋白7（MARCH7）等。其中表达增加的有SMAD4、AREG、MARCH7，表达下降的有VEGI、MCFD2。
（2）基质金属蛋白酶（MMP）：MMP尤其是MMP-9在rt-PA溶栓患者HT的发生中发挥重要作用。研究发现rt-PA可以使MMP-9水平升高，继而参与介导HT的发生。
（3）血清白蛋白：国内Che等提出低血清白蛋白是rt-PA溶栓后发生HT的独立预测因子，建议溶栓24h内评估血清白蛋白水平，通过输入白蛋白纠正急性期低白蛋白血症减少HT的发生，改善患者预后。
（4）血清离子水平：钙离子作为凝血级联反应的辅助因子，在凝血酶原转化为凝血酶中发挥重要作用。有研究发现，溶栓后24h内血清低钙水平与HT独立相关，小于2.16mmol/L的溶栓患者组PH型更常见，提出血清钙水平或许也可以作为HT的预则指标之一。
（5）中性粒细胞与淋巴细胞比率：近年来有研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）与НТ存在相关性。国内Guo等提出溶栓后出血组NLR高于非出血组，NLR是一个动态变化的过程，指出治疗后12~18hNLR高于10.59与PH和SICH的发生独立相关。
（6）血清碱性磷酸酶：一项针对伴有心房颤动和（或）风湿性心脏病的卒中患者研究发现，血清碱性磷酸酶（ALP）可预测症SICH的发生，高水平ALP组（92IU/L）SICH发生率为低水平ALP组（70IU/L）的8.96倍，但研究人员并末发现ALP水平与HT、HI、PH之间的相关性，ALP是否可以作为HT的预测因子，有赖于进一步研究证实。
?HT风险预测模型
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如何预防溶栓后HT
（1）根据预测因素评估：高龄、糖尿病、严重卒中、影像学改变、时间、溶栓前血压、低血小板、既往抗栓药等。
（2）把握治疗时间窗：4.5h（越早越好）→需要详细询问病史，仔细鉴别。
（3）控制血压：SBP＞mmHg，DBP＞mmHg为禁忌。
（4）控制高血糖：血糖＜2.7mmol或＞22.2mmol为禁忌。
?溶栓监测
溶栓期间：（1）密切监测神经功能状态、血压、心率；（2）密切观察病情变化，病情出现恶化后及时复査CT，否则在24h复査CT。
①测血压：q15minx2h，其后q30minx6h，其后q60minx16h。
②测脉搏和呼吸：q1hx12h，其后q2hx12h。
③神经功能评分：q1hx6h，其后q3hx72h。
?血压管理
目前尚没有针对溶栓后症状性颅内出血（SICH）患者血压管理的指南，因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；并建议目标血压维持在/90mmHg，如果患者收缩压（SBP）升高至~mmHg时，将其降至mmHg是合理的。
溶栓后SICH患者血压管理推荐方案：
①如果SBPmmHg或平均动脉压（MAP）mmHg，考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理。
②如果SBPmmHg或MAPmmHg，并且同时怀疑颅内压（ICP）增高时，需要监测ICP，并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持CPP（脑灌注压）60mmHg。
③如果SBPmmHg或MAPmmHg，但没有ICP增高征象，可考虑适度降压（比如将MAP降至mmHg或维持在/90mmHg)，毎隔15min监测一次血压。
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治疗（目前尚没有统一标准化指南）
（1）包括冷凝蛋白、血小板输注、新鲜冰冻血浆、血小板输注和6-氨基己酸。
（2）因阿替普酶的半衰期短，对凝血系统的影像轻微，所以一般不必给予凝血因子。
（3）大多数脑出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗来控制出血。如在出血发生4h内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。
（4）对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物、新鲜冰冻血浆和血小板，毎次使用后应做临床及实验室的再次评估。
（5）通过输注冷沉淀物达到纤维蛋白原的目标值1g/L。抗纤维蛋白溶血剂可作为最后一种治疗选择。
本文来源丨神经时讯
责任编辑丨陆离先生向宇
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