低位直肠癌是直肠癌的一种常见类型，肿瘤下缘距肛门齿状线5cm以内，约占直肠癌的60%-70%。既往这类患者不仅基本无法保留肛门，还很容易在术后患有直肠前切除综合征——大便每日多达20-30次，肛门坠胀疼痛明显，漏气漏液，控便功能差，生活质量非常差。
近日，在中西医协同诊治下，广西中医院(以下简称“广中医”)仙葫院区普通外科肛肠科孙平良教授团队再次顺利开展两例超低位直肠癌经肛全直肠系膜切除术(TaTME)，最大限度地为患者保留肛门功能，并成功诊治术后直肠前切除综合征。
艰难保肛之路TaTME技术治疗超低位直肠癌
患者王大叔已过花甲之年，长期被解粘液血便伴排便困难困扰，医院就诊时，检查提示直肠腺癌并肝转移。专家建议手术切除，但无法保留肛门。
年11月下旬，王大叔慕名来到广西中医院仙葫院区普通外科肛肠科就诊。结合CT、MRI及其病理活检，王大叔确诊为“低位直肠腺癌(cT4N2M1，IV期)”，肿瘤位于直肠下端距离肛门齿状线约2cm，占据肠腔2/3周。病理结果提示为恶性肿瘤，且瘤体较大，向肠腔外生长，分期属于比较晚的时期，属于超低位直肠癌。
广中医普通外科·肛肠科主任孙平良介绍：“传统的TME手术方式是由上至下，导致病人无法保留肛门功能，一般需要做永久性造瘘(人工肛门)。目前，受到技术、设备、经验等因素的影响，医院仍选择这一手术方式处理低位直肠癌。”
然而，王大叔的保肛意愿非常强烈，他了解到广中医仙葫院区普通外科·肛肠科有一项新技术，能满足他的需求——经肛全直肠系膜切除术(TaTME)。
TaTME是近年来结直肠外科领域的新技术和研究热点。其“自下而上”的独特解剖视角，为既往腹腔镜手术中所遇到盆底解剖空间狭小、肿瘤远端安全切缘无法精准判断等问题，提供了在理论上合理且创新的解决方案。
年，TaTME技术在国内问世，经过一系列动物实验和临床实验，在年前后逐渐成熟，面向全国推广。孙平良作为广西肛肠学科的带头人之一，是较早学习这门新技术的专家，并于年起在广西开展手术，造福病患。目前，广中医仍是区内为数不多医院。
这项技术对低位直肠癌的诊疗带来颠覆式的革新。孙平良认为：“手术方式与过去相比完全相反，意味着解剖结构的改变。以前你需要知道从上至下，人体的每一层结构是什么样的，而现在是从下至上。很多刚接触这一技术的人会在这一块犯难，这对我们已经形成定式的认知是一种冲击。”
而且对患者而言，完成一次手术并不能一劳永逸。这是手术的难点，医院暂时无法为患者保肛的痛点所在。“男性的骨盆很小，直肠在这个位置会形成一个90-度的角，会限制手术的操作空间。TaTME手术讲究精准切除，如果这个肿瘤距离肛门口仅有3厘米，你没有准确切到位，那么肛门可能会丧失应有的功能。手术成功之后，病人还会面临并发症的困扰，医院对此进行后续护理、调养、诊疗的整体水平。”孙平良介绍。
仙葫院区孙平良教授团队行TaTME术。韦龙祥摄
据悉，低位直肠癌患者在接受完保肛手术后，会出现不同程度的肠道功能和肛门功能障碍。轻者表现为排便次数增多，肛门坠胀，严重者为排粪失禁和排空障碍。这种直肠前切除术后的各种肠道功能改变引起的症候传统称为直肠前切除综合征。如经积极治疗后，直肠前切除综合征未能明显改善，部分病人甚至需行永久性造瘘，这将严重影响患者的生活质量。
面对王大叔强烈保肛的愿望，普通外科肛肠科团队认真阅读各类影像检查结果，针对王大叔的病情与需求探求最合适的诊疗方案。
多学科诊疗中西医协同攻破术后恢复难题
“多学科诊疗模式是我们的优势，尤其是中西医协同，对保肛病人的康复起到了明显的作用。”孙平良说。
经结直肠肿瘤多学科团队讨论(MDT)，脾胃肝病科、肿瘤科、麻醉科、病理科及放射科等相关科室制定了针对患者王大叔的专业治疗方案——建议术前行新辅助化疗联合分子靶向治疗3-4周期，并给予中医药全程参与，待化疗结束后评估病情。
经过4个周期的新辅助治疗，年3月下旬，王大叔转回至普通外科·肛肠科住院，其排便困难的症状明显减轻，瘤体较刚发现时明显缩小。仙葫院区结直肠肿瘤MDT团队认真阅读患者前后三个月的CT、MRI等影像检查结果后，针对患者病情制定了TaTME手术方案。
本着以人为本的原则，科室会同麻醉科、营养科、护理团队制定了快速康复流程，王大叔于术后第2天排气，离床活动，术后第5天便可进食半流质。但患者肛门恢复排便后，出现了典型的直肠前切除综合征。
孙平良回忆：“当时病人非常痛苦，术后短期内一天会排便20-30次，肛门已经出现溃疡面，坠胀肿痛。以前我们遇到过类似的病例，做了保肛手术却饱受并发症的折磨，最终又选择把肛门挖掉，做永久性造瘘。”
医院高度重视中西医协同救治重症疑难疾病工作，将推进中西医协同攻克重症疑难疾病作为医疗业务工作的重中之重，以院长谢胜为代表的中西医协同专家团队推进中医药第一时间介入。
在医疗团队对疑难患者王大叔运用最先进的诊疗措施的同时，院长谢胜多次到临床一线查看患者的病情及舌脉象等，分析病理、生理变化，根据气运特点、病人的中医体质特点进行辨证论治，量身定制开具中药汤剂，并根据患者病情及时调整中医药诊疗方案。
院长谢胜为患者把脉。韦龙祥摄
经医疗团队7天的中西医协同治疗，王大叔症状明显改善，出院后继续中医药治疗，1月后患者每天大便次数控制在5-8次，肛门疼痛、坠胀感轻微，较前明显减轻，避免了行永久性造瘘手术，王大叔的生活质量明显改善。
据介绍，通过中西医协同治疗，王大叔目前已顺利完成术后第一次、第二次化学治疗联合分子靶向治疗。这充分证明，开展中西医协同攻关，推进中医药第一时间介入此例疑难患者治疗，不仅在一定程度上缩短了患者的病程，也大大改善了患者的生活质量，减轻了患者的心理及经济压力，展示出了中西医协同治疗不可替代的独特作用。
传承匠人精神以新理念、新技术发展学科
“从某种程度上说，这个手术做下来是非常折腾人的。可是我们团队有一个理念——希望能为病人做到极致，既达到治疗的效果，又能符合他们的期盼，所以宁愿多花点时间来完成。”孙平良说。
据介绍，仙葫院区普通外科·肛肠科是在东葛院区胃肠肛门外科、肝胆外科基础上继承发展而成，其中肛肠学科在20世纪50年代是全区开展肛门疾病防治工作最早的一个肛肠病专科，经60多年的发展，成为微创技术突出、中西协同诊治、诊疗设施先进的胃肠肛门中心，现为中山医院医疗教学科研协作基地、国家卫生部普通外科内镜诊疗培训基地、广西中医肛肠病医疗中心、广西中医学会肛肠分会主任委员单位、广西中西医结合学会肛肠分会主任委员单位。科室在肝脏肿瘤微创综合治疗、胆石症、甲乳疾病及腹腔镜手术外科等肝胆疾病方面也独具特色与优势，中医药治疗胆道结石、胆道术后残石全国领先，该项目获自治区科技进步三等奖。
该科拥有一支技术力量雄厚、构建有博士、全国名老中医、广西名中医、腔镜专家的专业技术团队。目前，学科承担国家自然科学基金课题3项，省(部)级课题5项等，先后获广西科技进步三等奖1项、广西医药卫生适宜技术推广奖三等奖1项等多项科技奖励，参编专著2部，发表论文50多篇，其中被SCI收录5篇。
普通外科·肛肠科医护团队。韦龙祥摄
作为科室负责人、全国知名肛肠专家，孙平良一直致力于胃肠疾病围手术期的中医扶正与加速康复、肛肠手术的微创与无痛、炎症性肠病的中西医标本兼治。
孙平良曾在多个学术峰会上分享过肛瘘治疗手术的改良方式。肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。“挂线是中医的一种传统疗法，西医对此也有运用。过去，治疗高位肛瘘或者复杂性肛瘘需要切开挂线并收紧，用线的切割作用把肛瘘管壁切断。现在我们对技术做了改良，不再收紧，而是虚挂，这样不仅能保护好会阴、括约肌，又减少病人的痛苦，提高了疗效。”
据悉，该科历来注重临床科研创新与成果转化，中医特色鲜明，所研发的扶正汤应用于胃肠疾病围手术期实现了中医药扶正与加速康复无缝连接，壮药痔科外洗液联合激光坐浴机为痔瘘裂等肛肠病术后患者达到了微创与无痛完美结合，拳头产品安肠汤让炎症性肠病患者得到中西医标本兼治等。
孙平良表示：“中西医协作关键在于观念的融合，要善于发挥各自的长处、优势，以病人的疗效为本，在实践中改良创新。”这一种积极进取的匠人精神贯穿普外科肛肠科的建设始终。
未来仙葫院区普通外科·肛肠科将继续提升中西医结合医疗服务能力，运用先进的治疗理念与技术，发挥中西医协同优势，站在患者的角度最大限度的为患者解除病痛，提高患者生活质量。通过继往圣之绝学，保一方之安民，在护卫健康的道路上倾注心血，砥砺前行，提供更优质的中医药服务与中西医协同诊疗服务，努力为更多人民的健康保驾护航。(覃心、杨金、*梦瑶)