原创换把刀医学界消化肝病频道收录于话题#一探究“镜”5个
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内镜下，如何精准判断胃内环境？
众所周知，人体许多慢性疾病都是由不良的饮食、生活方式及环境造成的，消化系统疾病同样如此，尤其是胃内环境，不同的胃内环境往往会导致不同的疾病发生发展。而幽门螺杆菌（Hp）感染是造成胃内不良环境的主要因素，消化性溃疡因为Hp感染状态的持续存在而反复再发，根除Hp治疗后，消化性溃疡即使不治疗也能控制再发；Hp感染是胃恶性肿瘤的危险因素，而除菌治疗可以减少约1/3的胃癌发生，因此精准地判断胃内环境尤为重要。
根据胃内是否存在Hp感染，可分为无Hp感染，Hp现症感染和Hp既往感染，京都胃炎分类针对三种状态内镜下表现做了很好的总结归类。
表1：京都胃炎分类
表2：京都胃炎分类（简述）
下面一起来学习不同Hp状态胃内具体的内镜下表现。
一、Hp感染内镜下表现
■萎缩
图1：木村竹本分类
年，木村?竹本提出萎缩性胃炎的分类，根据萎缩自幽门扩展的范围，分为C-1、C-2、C-3、O-1、O-2、O-3共6类。“C”代表close，“0”代表open，萎缩从贲门延伸至幽门，称为opentype（开放型），贲门与幽门之间萎缩不相连称为closetype（闭合型）。
在组织学上，胃黏膜固有腺的减少称为萎缩。其原因为Hp感染，炎症导致上皮细胞脱落。非Hp感染者极少见到萎缩，A型胃炎在幽门部无萎缩，但在胃体部可见萎缩。
图2：萎缩性胃炎胃镜下表现
萎缩性胃炎具体内镜下表现为胃黏膜变薄，相应出现胃体大弯的皱壁消失，透见网状、树枝状血管，出现黏膜褪色表现，内镜下可辨认萎缩界线。
■肠化
图3：肠化胃镜下表现
内镜下肠上皮化生的典型表现为灰白色扁平隆起，主要位于幽门胃窦部的，随着萎缩性胃炎的发展，也可散见于胃体部，NBI下可见到的胃黏膜上皮边缘的淡蓝色镶边（LBC，亮蓝冠），考虑与组织学上的肠上皮化生有关；肠化的出现往往提示Hp感染，也可见于除菌后的胃黏膜，故并非仅见于Hp感染中的病例，也见于既往即感染史的病例。
■增生性息肉
图4：a.白光内镜观察；b.抵近观察；c.靛胭脂染色；d.NBI观察
增生性息肉在Hp感染所致萎缩黏膜的基础上发生，表现为山田II型息肉，由于血管丰富，与正常黏膜相比，呈红色调，表面多富有黏液或白苔。NBI可见黏膜微结构呈大型化，微小血管扩张，形状均一、规则。从贲门至幽门的任何部位均可出现。组织学上，主要是小凹上皮的增生性变化，可见腺管延长、分叉、扩张。在自然经过方面，多维持不变或增大，一般不会消失，但Hp除菌后，多会消失或缩小。
■*色瘤
图5：a、b.胃体部*色瘤，可见*白色的边界清晰的类圆形小隆起病变，表面结构呈细颗粒状；c、d.靛胭脂染色，边界清晰的细颗粒状小隆起病变，颗粒之间可见沟状靛胭脂潴留
*色瘤是Hp感染胃炎或Hp感染既往史的胃黏膜见到的白色-*色调平坦或扁平隆起病灶，表面结构呈细颗粒状。组织学上可见黏膜固有层表层细胞质呈空泡状的圆形细胞，考虑为巨噬细胞吞噬脂质后簇集的表现。*色瘤在Hp除菌后仍会残留。
■鸡皮样胃炎
图6：鸡皮样胃炎胃镜下表现
鸡皮样胃炎的特征性胃镜表现为结节性变化，结节隆起的中心可见白色凹陷，病理学上，其主体是淋巴滤泡增生，除菌后随着时间的推移可逐渐消失。鸡皮样胃炎是初次Hp感染导致的过度免疫应答所致，是好发于Hp感染阳性儿童及年轻人的一种胃炎形态。
有病例报道可见鸡皮样胃炎合并消化性溃疡及胃癌，因此，鸡皮样胃炎是年轻人胃癌，尤其是未分化胃癌的母地。鸡皮样胃炎是Hp现症感染的表现，小颗粒隆起清晰可辨，其中心可见凹陷的典型表现可随感染的持续而消失（即鸡皮崩塌）。另外，隆起变平，残留白点的表现，可推测鸡皮胃炎既往有Hp感染史。
二、Hp现症感染
■黏膜肿胀
图7：Hp现感染的胃底腺黏膜见黏膜肿胀与小区肿大
图8：染色法所见小区肿大
黏膜肿胀是Hp现感染胃黏膜的重要内镜表现。表现为黏膜区域为感觉柔、厚的黏膜，有时可见肿大小区的黏膜凹凸。在色素内镜下表现较为明显。（小区结构在色素内镜下更加清晰，即现感染胃黏膜所见小区肿大可见小区间沟变窄，小区表面紧满。
■皱襞肿大蛇形
图9：皱襞肿大、蛇行
皱襞肿大是指皱襞厚度超过5mm，在内镜下表现为在充气至皱襞自然状态下明显的增粗、蛇行，有文献显示皱襞肿大、蛇行是未分化胃癌的危险因素，在内镜下发现此类病变，需进一步仔细观察排除肿瘤可能。
■弥漫性发红
图10：弥漫性发红
弥漫性发红表现为胃体部可观察到连续的、具有一定范围的均匀黏膜发红。与黏膜肿胀一样，是Hp感染性胃炎（感染期）的基本表现，与Hp感染导致的中性粒细胞、单核细胞浸润程度具有明显相关性。弥漫性发红在Hp除菌后可消失或减轻。
■点状发红
图11：点状发红的除菌前后变化
点状发红是指大小、形状不规则的，没有凹凸改变的发红。通常见于Hp现感染性，背景为弥漫性发红，主要出现胃体部至胃底部。除菌成功后，点状发红多消失、减轻。
■黏液浑浊
图12：黏液浑浊
黏液浑浊在内镜下主要表现为胃体部可见呈白色浑浊粘液，考虑为Hp现症感染，炎症细胞浸润至黏膜炎性渗出所致，背景黏膜往往呈点状发红或弥漫性发红。
三、Hp阴性
■胃底腺息肉
图13：胃底腺息肉
胃底腺息肉为发生于胃底腺区域（胃体部及胃底部）的息肉，多为数毫米的小息肉，与周围黏膜色调相同，表面平滑，呈山田II型。NBI观察可见圆形-椭圆形腺窝开口部，有时可见扩张的青色调血管，大部分见于无Hp感染性炎症及萎缩的正常胃黏膜，发生胃癌的风险极低。临床可见长期使用质子泵抑制剂后新出现胃底腺息肉或息肉增大的现象，也可在Hp成功除菌后出现。
■集合静脉（RAC）可见
图14：胃角胃窦小弯侧RAC像
RAC是指内镜下胃体部集合细静脉的规则性排列。远看呈无数的点，近看呈鸟爪状规则排列。在整个胃体见到这样的RAC像，称为RAC阳性，判定为无Hp感染的正常胃。
■脊状发红
图14：脊柱发红
脊状发红是指沿胃的长轴方向走行的带状发红，数条大致平行。一般无Hp感染表现，除菌后也可见到。年轻女性多见，随着年龄增长而减少，具体病因不明，多属功能性变化。
■陈旧性出血斑
图15：无Hp感染的胃窦陈旧性出血斑
胃黏膜附着的出血斑为陈旧性血液成分，其原因多考虑为胃黏膜出血，也可见于Hp感染及口服非甾体抗炎药（NSAIDs）及抗凝药的患者。据报道，Hp除菌后也可见陈旧性出血斑，多在除菌后很快出现，其原因推测为除菌成功后，胃酸分泌恢复。
■疣状胃炎
图16：疣状胃炎
疣状胃炎表现为周围隆起中央多伴白色凹陷，多为多发，多见于胃窦，胃体也可见；Hp阴性合并疣状胃炎者多为小弯侧的盘状糜烂，隆起沿小弯侧长轴方向，多伴有脊状发红等其他Hp阴性相关表现。也有报道其与Hp感染关系不大，在鉴别Hp感染状态时可将其作为一个辅助因素考虑。
四、Hp既往感染
■地图状发红
图17：地图状发红
地图状发红是Hp除菌治疗后出现的特征性表现。发红的形态与大小各不相同，但与Hp感染时所见的斑状发红相比，地图状发红多界线较清晰、稍稍凹陷。大小比见于胃上部的点状发红稍大。活检病理多可见肠上皮化生。考虑是由于除菌后胃内环境变化，导致肠上皮化生的区域更加明显。
结合京都胃炎分类，总结了不同Hp感染状态下胃内十六种表现，熟练掌握这些典型表现，对内镜下病灶的鉴别有很好的指导作用，是每一位消化内科医生尤其是内镜医师需要掌握的基本功。
参考文献：
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：换把刀
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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