一、呼吸系统的解剖生理
呼吸系统的构成
吸系统由呼吸道和肺两部分组成。人们通常以喉的环状软骨下缘为界，将呼吸道分为上、下呼吸道。从鼻腔开始到环状软骨称上呼吸道，除作为气体通道外，还有湿化、净化空气等作用。环状软骨以下的气管和支气管为下呼吸道，是气体的传导通道。肺由实质组织（支气管树和肺泡）以及间质组织（结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等）组成。
上呼吸道
上呼吸道包括鼻、咽和喉。鼻腔有鼻甲的弯曲结构，具有鼻毛，富含血管、纤毛上皮的黏膜覆盖其表面，有滤清、湿化和加温吸入空气的功能。位于鼻咽、口咽和喉部丰富的淋巴组织包括增殖体和扁桃体，有防卫作用。会厌、声门、声带有保护性反射作用，在发声、吞咽时防止口腔分泌物和食物误吸入呼吸道。
下呼吸道
下呼吸道包括气管、支气管及其余部分。气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。全长10~13cm,可分为颈、胸两部分，横径比前后径大25%。气管下端分叉处称气管权，其内面有一向上凸的纵嵴，呈半月形，称气管隆嵴，是支气管镜检查的定位标志。气管由15~20个“C”形的软骨环以及连接各环之间的结缔组织和平滑肌构成。
终末呼吸单位
末梢细支气管远端称为终末呼吸单位，内含三级呼吸性细支气管，管壁肺泡数逐级增多，再接肺泡囊和肺泡。肺泡上皮的细胞成分包括I型细胞、Ⅱ型细胞和巨噬细胞。I型细胞为扁平细胞，与毛细血管内皮细胞和其间的基膜融合而成的无定形颗粒层所组成的肺泡-毛细血管膜的厚度仅为0.2~10μm(平均1.5μm)，有利于气体的弥散。Ⅱ型细胞产生表面活性物质，维持肺泡的表面张力，防止其萎陷。肺泡上皮还有一种巨噬细胞，起源于骨髓单核细胞，从血循环进入肺间质，大小20~40μm，核偏，细胞外有皱褶和卷须样足突，胞质内含溶菌酶和吞噬溶酶体等。肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙（间质腔）及其中的细胞与结缔组织等。腔内充满蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞
肺的血液供应
肺有双重血液供应。肺动脉分支沿支气管伴行到达肺腺泡成为末梢细动脉，属肌性动脉，有交感神经的分布。在肺泡间隔成为无平滑肌的肺泡毛细血管网进行气体交换。肺静脉系统从肺泡细血管网开始，逐渐形成静脉，回到左心房。肺静脉含有平滑肌，也有交感神经分布。肺循环有高容量、低阻力、低压力的特点，缺氧能使小的肌性肺动脉收缩。
支气管动脉营养肺和支气管，多起自胸主动脉，也可起自肋间动脉、锁骨上动脉或乳内动脉，与支气管伴行至呼吸性细支气管水平，形成毛细血管网，营养各级支气管。支气管静脉与动脉伴行，收纳各级支气管的静脉血，最后经上腔静脉回右心房。支气管动脉在支气管扩张等疾病时可形成动-静脉分流，静脉曲张破裂时引起大咯血。
肺的淋巴引流
肺有丰富的淋巴管分布，淋巴管具有瓣膜，使淋巴液单向引流。肺淋巴管可分为浅、深淋巴丛。前者位于脏层胸膜的结缔组织，流向肺门，与深部淋巴管吻合。深部淋巴管围绕支气管和血管周围，流至支气管近端的肺内淋巴结，再向肺门淋巴结和纵隔淋巴结引流，最后大部分通过右淋巴管，左侧通过胸导管到达锁骨上淋巴结等颈深淋巴结。
肺的神经分布
肺的神经分布主要来自迷走神经和胸2~4交感神经节的纤维，支气管平滑肌、肺动脉和大的肺静脉受肾上腺素能和胆碱能两种神经支配。在较大的肺动脉，肾上腺素能神经占优势，支气管动脉则仅受肾上腺素能神经支配。交感神经兴奋时通过B肾上腺素能受体使支气管平滑肌松弛、管腔扩大和血管收缩。通过肺的牵张感受器迷走神经的传人纤维向中枢传导神经冲动，控制呼吸运动。
胸膜
胸膜起源于中胚层的浆膜，覆盖在肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔的表面。其中，覆盖在肺表面和叶间裂的胸膜称脏层胸膜；覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称壁层胸膜。二者在肺门处会合，向下延伸为肺韧带。胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成两个封闭的胸膜腔，腔内为负压。
肺的呼吸功能
呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有L的气体进出呼吸道。吸入氧气，排出二氧化碳，这种气体交换是肺最重要的功能。呼吸生理十分复杂，包括肺容量、通气、换气、呼吸动力、血液运输和呼吸调节等过程。
呼吸系统的防御功能
肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有m’，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白过敏原、有害气体等，皆可进人呼吸道及肺引起各种疾病，故呼吸系统的防御功能至关重要。呼吸系统的防御功能包括：①物理防御功能、黏液纤毛运输系统；②化学防御功能：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等；③细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、中性粒细胞；④免疫防御功能：B细胞分泌1gA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应和细胞*作用等。各种原因引起防御功能下降或外界刺激过强均可引起呼吸系统的损伤或病变。
肺的代谢功能
肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、构成肺组织结构的结缔组织、活性氧等物质有代谢功能。某些肺组织在病理变化时能引起肺循环的代谢异常，甚至导致原来的肺病进一步恶化，或者由于肺病变使流人体循环的生理活性物质的量和质的变化而引起全身性疾病或出现临床异常表现。相反，也可由某种代谢异常引起肺病变，如α~抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿、表面活性物质缺陷引起的婴儿肺透明膜病等。
肺的神经内分泌功能
肺组织内散在地存在着一种特殊类型的具有神经-内分泌功能的细胞，它们起源于胚胎期前肠膨出部的外胚层部分，与肠道上皮的嗜银细胞很相似，称K细胞或神经内分泌细胞。源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经-内分泌功能，引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症等。
二、呼吸系统疾病的诊断
病史采集
病史对呼吸系统疾病的诊断十分重要。
(1)对于主诉呼吸困难，双肺表现为弥漫性病变的患者，应询问无机粉尘、有机粉尘接触的职业史。
(2)对不明原因的肺动脉高压、肺心病患者，应询问是否有睡眠中严重打鼾或下肢静脉血栓，以确定是否由睡眠呼吸暂停低通气综合征或肺栓塞所致。
(3)对于反复发生两肺下叶背段和后基底段肺炎的患者，考虑吸人性的可能性较大，应问清是否经常醉酒，有无饮水呛咳和反流性食管炎史。
(4)对怀疑寄生虫感染的患者，应询问有无生食溪蟹、喇蛄等饮食史。
(5)询问吸烟史时，应有年包数的定量记载。
(6)注意导致肺部病变的某些药物，如抗心律失常药物胺碘酮可引起肺纤维化、血管紧张素转换酶抑制剂类抗高血压药物可引起顽固性咳嗽、阝受体阻滞剂可引起支气管痉挛等。
(7)某些呼吸系统疾病还与家族或遗传因素有一定的关系，如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性肺纤维化和肺泡微结石症等，应注意家族史的诊。
呼吸系统的局部症状
呼吸系统的局部症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等，在不同的肺部疾病中有各自的特点。
(1)咳嗽：咳嗽是机体为清除气道内物质（如痰液异物）的一种突然暴发性呼气动作。①急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管、支气管炎；②急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎；③发作性干咳，且夜间多发者，可能是咳嗽变异性哮喘；④高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管；⑤持续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌；⑥常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。
(2)咳痰：在呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、过敏因素等的刺激下，气管、支气管或肺泡分泌大量痰液，通过咳嗽的动作排出即为咳痰。观察痰的性状、量及气味常可提示诊断的依据。①无色透明或灰白色黏液痰见于正常人、支气管黏膜轻度炎症：②痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染；③大量*脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张；④铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染：⑤红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染；⑥大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭：⑦肺阿米巴病呈咖啡样痰；⑧肺吸虫病为果酱样痰；⑨肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰；⑩痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。
(3)咯血：咯血是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。呼吸系统疾病中引起咯血的常见病有支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿、硅沉着病等。①支气管扩张咯血为鲜红色；②典型大叶性肺炎咯血为铁锈色；③肺栓塞时咳黏稠的暗红色血痰；④二尖瓣狭窄合并肺淤血时咯血一般为暗红色
(4)胸痛：胸痛是指颈与胸廓下缘之间的疼痛，是临床上常见症状。胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、血气胸、肺炎、肺癌等是呼吸系统疾病引起胸痛最常见的病因。①自发性气胸：由于胸膜粘连处撕裂产生突发性胸痛；②肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病*感染引起的胸痛常表现为胸壁表浅部位的疼痛非呼吸系统疾病引起的胸痛中最重要的是心绞痛和心肌梗死，其特点是胸骨后或左前胸部位的胸痛，可放射至左肩。此外，还应注意心包炎、主动脉夹层等所致的胸痛。腹部脏器疾病，如胆石症和急性胰腺炎等有时亦可表现为不同部位的胸痛，需注意鉴别。
(5)呼吸困难：呼吸困难是一种自觉空气不足、呼吸费力和胸部窒息的主观感觉，或者患者主观感觉需要增加呼吸活动，即为呼吸困难。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。①突发胸痛后出现气急应考虑气胸，若再有咯血则要警惕肺梗死；②夜间发作性端坐呼吸提示左心衰竭或支气管哮喘发作；③数日或数周内出现的渐进性呼吸困难伴有一侧胸闷，要注意大量胸腔积液；④慢性进行性呼吸困难多见于慢性阻塞性肺疾病和弥漫性肺纤维化；⑤反复发作性呼吸困难且伴有哮鸣音主要见于支气管哮喘。分析呼吸困难时还应注意是吸气性还是呼气性呼吸困难，前者见于肿瘤或异物引起的大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症等；后者主要见于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病则表现为混合型呼吸困难。
体格检查
对患者体格检查时应克服两种不良倾向：①重视X线检查而轻体检；②只查胸部而忽略身体的其他部位。不同疾病或疾病的不同阶段由于病变的性质、范围不同，胸部体征可以完全正常或明显异常。支气管病变以干、湿性啰音为主；肺部炎症性病变可有呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎症性病变可呈实变体征；肺纤维化时可听到特征性的Velcro啰音。胸膜炎时可有胸膜摩擦感和摩擦音；当出现气胸、胸腔积液和肺不张时，可出现气管移位和患侧的呼吸音消失。呼吸统疾病可有肺外表现，如支气管肺癌可引起杵状指（趾）等。
血液检查
呼吸系统感染时白细胞总数和/或中性粒细胞增加，有时还伴有中*颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲菌或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病*、支原体、结核菌、*团菌等引起的呼吸系统感染有一定价值。
痰液检查
痰涂片在每个低倍镜视野里上皮细胞10个，白细胞25个或白细胞/上皮细胞2.5个为合格的痰标本。定量培养≥10C℉Uml可判定为致病菌。经环甲膜穿刺气管吸引，或经纤维支气管镜防污染毛刷采样获得的痰标本得到结果的可信度更高。痰涂片中查到抗酸杆菌对诊断肺结核价值很高，痰标本中培养出结核杆菌是确诊肺结核最可靠的证据。肺部感染时，在分析痰菌涂片结果的同时进行痰菌培养并进行药物敏感试验，对判定病因和指导用药很有价值。反复做痰脱落细胞学检查，有助于肺癌的诊断。
抗原皮肤试验
支气管哮喘患者的过敏原皮肤试验阳性有助于过敏体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。对结核和真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，但并不能确定患病。Kveim试验有助于结节病的诊断。
胸液检查
胸腔穿刺，常规胸液检查可明确是渗出液还是漏出液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于鉴别结核性与恶性胸腔积液。胸腔积液中细胞明显增加且以中性粒细胞为主，提示急性细菌性炎症；出现大量嗜酸性粒细胞提示过敏性或寄生虫性疾病。脂类含量过高时提示“乳糜胸”，应注意相关疾病对淋巴管的侵袭。淀粉酶升高明显时要警惕胰源性胸腔积液。
动脉血气分析
动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为1型呼吸衰竭和2型呼吸衰竭。还可用于诊断酸碱失衡，并指导治疗。
三、呼吸系统疾病的防治
重视烟草危害，预防为主，防治结合
吸烟造成的危害在我国并未引起真正的重视，医务工作者有责任、有义务不吸烟，宣传戒烟。医务人员应该帮助吸烟者进行戒烟，提供戒烟咨询，辅以药物治疗。目前戒烟药物主要包括尼古丁替代治疗药物（咀嚼胶、贴片、舌下含片等入伐尼克兰（尼古丁受体激动剂)入、安非他酮缓释剂（一种抗抑郁药），均可不同程度地提高戒烟成功率。
重视呼吸细胞分子生物学研究
呼吸细胞分子生物学研究代表当今医学生物学的一个发展方向，期望将来有更多的突破与发展，但其耗资大，周期长。
发展呼吸危重症医学
呼吸医师肩负着各种呼吸衰竭救治的重任，呼吸机在现代医学中占有十分重要的地位，在呼吸系统危重疾病的抢救中，常能起到“起死回生”的作用。正确选用呼吸机类型和通气方式，合理调节参数，尽可能减少并发症发生等一系列问题均需要呼吸医师在实践中学习，逐步掌握。
重视呼吸康复
目前国外在康复治疗的组织管理、宣传教育、呼吸锻炼、家庭氧疗、心理治疗、回归社会等许多方面均有比较深入的研究。我国呼吸康复刚刚起步，需要努力探索，不断积累经验，逐步建立一套适合我国社会经济发展水平和文化背景的呼吸康复模式。