便血的鉴别诊断
1.小肠出血
小肠出血在临床上并不多见。小肠病变引起的出血，因病因不同，临床表现各异。
（1）小肠肿瘤：小肠肿瘤最常见者，为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及淋巴瘤。临床表现除腹部疼痛外，出血为主要症状，而且出血量常较大。
（2）急性憩室炎：梅克尔（Meckel）憩室是最常见的肠道先天性畸形，以儿童多见。梅克尔憩室位于回肠末端，距回盲瓣2~cm，憩室长度为0.5~13cm。临床以便血最常见，多呈无痛性，反复发作。便血量可多可少，呈暗红色。儿童有不明原因的消化道出血，应想到有本病的可能性。
（3）急性坏死性小肠炎：本病可能与产生B*素的Welchi杆菌感染有关，亦可能有免疫因素介入，多见于农村中的青少年。病变的部位在小肠下段。肠壁有充血、水肿、坏死，坏死的肠黏膜可扩大形成假膜。临床表现为发热、腹痛，发病第2~3天开始腹泻，粪便为水样血便，有恶臭，黏液少见。严重者则发生休克。
（4）黑色素斑胃肠道息肉病：又称Peutz-Jegher综合征，为一种遗传性疾病。临床表现为唇、口腔、皮肤有棕色色素沉着，以及胃肠道多发错构瘤形成的息肉、消化道多发炎症性假息肉。若伴有脱发、指甲萎缩、皮肤色素沉着，似Addison病，称为Cronkhite-Canada综合征。均可发生出血。可反复发生消化道出血，便血量可大可小。常伴有腹痛、腹泻。
（5）肠系膜动脉栓塞：此病是由于栓子脱落引起肠系膜上动脉栓塞，多见于风湿性心脏瓣膜病、心房纤颤、细菌性心内膜炎的病人。临床表现为突然发生剧烈的腹痛，因肠管有缺血、坏死，而后可发生血便。血便量不很多。很快出现腹胀、腹膜刺激征、休克。
（6）过敏性紫癜：除可发生皮肤紫癜、关节痛、肾脏病变外，也可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血。出血部位多在回肠，量不多，呈暗红色。但腹痛可很剧烈。
（7）肠套叠：指一段肠管套入远端肠管内，多发生于小肠。小儿多由于Meckel憩室引起，而成人可由于小肠肿瘤所致。临床表现为剧烈的腹绞痛、恶心、呕吐，可发生便血。
腹部检查触到肿块，对诊断本病很有帮助。
（8）遗传性毛细血管扩张症，可累及小肠而发生出血，同时多伴有眼、鼻、口腔黏膜毛细血管扩张。
2.大肠出血
（1）炎症性疾病
1）常见的感染性肠炎
A.细菌性痢疾：由痢疾杆菌引起。其病理改变为，因痢疾杆菌侵入肠黏膜后，引起上皮细胞的变性、坏死、脱落、浅表小溃疡。临床表现为腹痛、腹泻及血性黏液便，或暗红色脓血便，排黏液血便或脓血便而无粪质为特征性表现。伴有明显的里急后重。
B.弯曲菌肠炎：为由弯曲菌引起的小肠结肠炎。弯曲菌属是一种外形细长，呈弧形、螺旋形、“S”形的革兰阴性杆菌。为禽、畜肠道的正常菌属，导致人小肠、结肠炎者为空肠弯曲菌。其传染途径是人与感染的禽、畜接触或与感染此菌的人接触。其临床表现似急性细菌性痢疾，可排出黏液血便或脓血便。
C.肠出血性大肠杆菌肠炎及肠侵袭性大肠杆菌肠炎，皆属于肠杆菌埃希菌属，均为革兰阴性杆菌。其临床表现似细菌性痢疾，亦可发生腹痛、发热、里急后重及黏液血便或脓血便。
D.阿米巴痢疾：又称阿米巴结肠炎，由溶组织阿米巴侵犯结肠黏膜引起。由于阿米巴破坏结肠黏膜而进入黏膜下层，形成局限性黏膜下脓肿，脓肿破溃形成烧瓶样溃疡。在急性患者表现为腹痛、腹泻、血性黏液便或暗红色果酱便，有腥臭味。
E.肠结核：其好发部位为回盲部，病理改变为由结核杆菌引起的结核性肉芽肿，中心有干酪坏死。因干酪坏死可形成溃疡，即溃疡型肠结核。溃疡型肠结核除腹痛、腹泻外，可排出脓血样便。但出血量不多。
2）非感染性肠炎，常见者有：
A.溃疡性结肠炎：为结肠非特异性慢性疾病。病变主要在结肠黏膜，表现为溃烂，其病理特点为陷窝脓肿破溃后形成溃疡，黏膜变脆、易出血，后期可形成假息肉，瘢痕化。临床表现为腹痛、腹泻，可排出黏液血便或血便。便血量可多可少，严重者可发生出血性休克。
B.Crohn病：为非特异性肉芽肿性炎症性肠病。可累及全消化道，从口腔至肛门，但结肠病变最多见，病变呈节段性分布，其病理特点为黏膜下非干酪性肉芽肿。临床表现为腹痛、腹泻，可有脓血便，但出血量不多。
以上两者统称为炎症性肠病，发病机制不详，可能与免疫、感染、遗传因素有关。
C.缺血性结肠炎：结肠的血液供应主要来自肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，肠系膜上动脉供应阑尾、升结肠和横结肠，在横结肠脾区与肠系膜下动脉的分支吻合。肠系膜下动脉供应横结肠的左半部分、降结肠及直肠上部。上述两动脉因各种原因，如动脉粥样硬化、血管炎、高凝状态等，导致肠系膜动脉供血不足，使结肠发生缺血性病变，出现黏膜下炎症、浅表溃疡、局灶性坏死等。临床表现为腹痛、腹泻、便血，多为黏液血便，也可为鲜红血便。此外，可有发热。因病变多累及结肠脾区，故可有左侧腹部压痛、腹胀，偶可触到包块。
（2）肿瘤性疾病：可分为良性及恶性两种。
1）常见的良性肿瘤性疾病
A.息肉：为隆起的肠黏膜病变，外观较难说明其性质。息肉引起结肠出血临床上并不少见。家族性腺瘤样结肠息肉，病变只限于结肠及直肠，其组织学为腺瘤。Gardner综合征，为直肠、结肠腺瘤样息肉伴有软组织肿瘤，如皮脂腺囊肿、皮下脂肪瘤、纤维瘤及骨瘤。Turcot综合征，为结肠腺瘤样息肉伴有神经系统肿瘤，如胶质细胞瘤、成神经管细胞瘤。临床表现为腹痛、腹泻、便血，粪便多呈黏液血便或血便。上述疾病为遗传性疾病，多在幼年发病。炎症性息肉，又称假性息肉，为由慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴痢疾等，为多发性小息肉，可有蒂。
B.脂肪瘤，多见于中老年人，右侧结肠多见，当直径达3~4cm后可出现症状，表现为腹痛、腹泻、便血、肠套叠、肠梗阻等。
C.平滑肌瘤，多见中老年人，好发于直肠。当肿瘤直径大于2cm时，可出现症状，如腹痛、便血及排便习惯的改变。
2）常见的恶性肿瘤性疾病
A.大肠癌：为大肠最常见的恶性肿瘤，多发生于中年人。早期大肠癌肉眼分型为息肉样型、浅表隆起型及凹陷型，进展期分为隆起型及溃疡型。病理组织学分型为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌及鳞癌7种。由于其发生于大肠的部位不同，临床表现亦各异，右侧结肠常表现为腹部肿块、腹痛、贫血、便血，左侧结肠常表现为便血、腹痛、肠梗阻，粪便常呈黏液血便或血便，血便不与粪便相混。直肠癌常表现为便血、里急后重、便细、便变形、肛门痛，亦可为黏液血便，极易误诊为痢疾。
B.平滑肌肉瘤：发生于肠壁的平滑肌，直肠部位多见。临床表现为便血、贫血及腹痛，亦可发生肠梗阻及触到包块。
（3）常见的全身性疾病
1）急性传染病：如流行性出血热。
2）血液系统疾病：如DIC。
3）其他疾病：如尿*症。
由于伴有全身疾病的临床表现，故诊断多不困难。
3.便血的伴随症状对便血的病因诊断亦有帮助
（1）伴有高热：常见于伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病，结肠癌也可引起高热。
（2）伴有腹泻、便秘交替：常见于肠结核、克罗恩（Crohn）病。
（3）伴有腹泻：常见于痢疾、急性出血性小肠炎、溃疡性结肠炎、结肠癌、缺血性结肠炎、弯曲菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、肠侵袭性大肠杆菌肠炎等。
（4）伴有便秘：常见于大肠癌。
（5）伴有腹痛：常见于痢疾、急性坏死性小肠炎、肠系膜动脉栓塞、肠套叠、过敏性紫癜、小肠肿瘤、大肠癌等。
（6）伴有休克：常见于急性坏死性小肠炎、肠系膜动脉栓塞、急性细菌性痢疾、流行性出血热等。当然，不论什么疾病引起的下消化道大量出血，均可发生休克。
（7）伴有出血倾向：常见于过敏性紫癜、流行性出血热、钩端螺旋体病、DIC、急性重型肝炎等。
（8）伴有腹部包块：常见于结肠癌、肠套叠、克罗恩病。
4.便血的景、性状对便血病因的诊断亦有帮助
（1）大量的便血：常见于急性坏死性小肠炎、小肠肿瘤、溃疡性结肠炎等。
（2）出血与粪便相混：见于右侧结肠出血；附于粪便的外面，见于左侧结肠出血；便后滴血则见于肛门疾病。
（3）黏液便或脓血便：见于结肠炎症病变，也可见于结肠癌，这点值得注意。
（4）血便有特殊的臭味：见于阿米巴痢疾、出血坏死性小肠炎。
（5）血便伴有假膜：见于急性坏死性小肠炎。
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